Hernia inguinal en la edad pediátrica
Una hernia inguinal es la protunsión de los componentes de la cavidad abdominal a través del canal inguinal debido a la persistencia del conducto peritoneo vaginal y son diferentes a la hernia inguinal del adulto ya que esta es debida a una debilidad del conducto inguinal, es decir, es adquirida, mientras que en la edad pediátrica es congénita.
La hernia inguinal es la patología congénita que con mayor frecuencia requiere de intervención quirúrgica en la edad pediátrica y se presenta entre 10 y 20 niños por cada 1000 nacidos vivos, siendo más frecuente en varones con una proporción de 4:1 frente a las niñas. Aproximadamente en el 50% de los casos, se manifiesta antes del primer año de vida; siendo más común la hernia inguinal indirecta (99% de los casos), con un 60% del lado derecho, 30% del lado izquierdo y en el 10% de los casos son bilaterales.
Origen de la hernia inguinal:
La gran mayoría de las hernias inguinales en lactantes y niños son producto de la persistencia del conducto peritoneo vaginal, el cual se forma durante el período embriológico, es decir, intrauterino. Las gónadas comienzan a desarrollarse en la quinta semana de gestación, formándose el gubernáculo ligamentario que desciende a cada lado del abdomen, durante dicho descenso, atraviesa la pared anterior del abdomen, por el lugar en donde estarán el anillo inguinal interno y el conducto inguinal. El conducto peritoneo vaginal es una protuberancia formada por peritoneo que se hernia a través de la pared abdominal, junto con el gubernáculo y el conducto inguinal.
En las últimas semanas de gestación, se debe producir la obliteración del conducto peritoneo vaginal, ya que si esto no sucede se pueden originar distintas alteraciones de la región inguinal, en onde se incluyen: la hernia inguinal, el hidrocele y la criptorquidia. Cuando no se produjo la obliteración, se origina una hernia inguinal completa, cuando se oblitera en su porción distal se produce una hernia inguinal indirecta.
Manifestaciones clínicas de la hernia inguinal:
Hay aumento de volumen en la región inguinal, proyectándose hacia delante o hacia el escroto.
Dicho aumento de volumen es visible al aumentar la presión abdominal, es decir, al llanto, al esfuerzo físico, entre otros.
A veces, se puede presentar aumento del tamaño del escroto ipsilateral a donde se encuentra la hernia inguinal.
Dolor.
Exploración Física:
Se observa el aumento de volumen, que puede presentarse en la región inguinal o incluso en el escroto.
Se debe colocar al lactante en decúbito supino, con los brazos sostenidos por encima de la cabeza y las piernas extendidas, ya que así ellos suelen llorar y se observa con mayor facilidad el abultamiento correspondiente a la hernia inguinal.
En niños mayores, se puede explorar de pie y realizar la maniobra de Vasalva.
La maniobra en guante de seda, también es útil, esto con el objetivo de palpar el conducto inguinal y distinguir la masa.
La técnica de la transluminación es útil para diferenciar una hernia inguinal de un hidrocele, en casos de hernia es negativa y consiste en colocar la luz de una linterna por detrás del escroto para ver si la luz traspasa las paredes del mismo.
Diagnóstico de una hernia inguinal:
Es bastante sencillo, sólo se necesita interrogar a la madre acerca de las manifestaciones que ha presentado su hijo, esto acompañado de la exploración física, ya nos da el diagnóstico de una hernia inguinal, no son necesarios otros estudios complementarios, pero se puede indicar un ecosonograma con el objetivo de diferenciar una hernia inguinal de un hidrocele cuando hay confusión.
Complicaciones de una hernia inguinal:
Los pacientes que son portadores de una hernia inguinal, suelen presentar ciertas complicaciones asociadas a su presencia, como:
Hernia Incarcerada: También llamada hernia inguinal atascada, se produce cuando el contenido del saco herniario no se puede reducir dentro de la cavidad abdominal, siendo el órgano incarcerado más frecuente el intestino y en las niñas pequeñas es más frecuente el ovario; esta complicación se presenta con mayor frecuencia en el primer año de vida y en aquellos bebés que nacieron prematuros.
Cuando es una hernia inguinal atascada, pero no estrangulada, se presenta como una masa firme y dolorosa que se encuentra en la región inguinal o en el escroto, el niño se encuentra irritable, presenta rechazo al alimento, hay edema pero no se observan cambios de color en la piel, además de que no se observan manifestaciones de obstrucción intestinal. El tratamiento de este tipo de hernia inguinal, consiste en utilizar medidas generales como son la hidratación adecuada, colocar analgésicos para aliviar el dolor y utilizar la maniobra de Trendelemburg, fundamentalmente se debe realizar la reducción manual de la hernia de manera inmediata, si es posible la reducción entonces se deja hospitalizado al paciente para vigilar y planificar turno quirúrgico, en caso de que no se pueda reducir, el paciente debe ingresar inmediatamente a cirugía para evitar que la hernia inguinal se estrangule, complicando así el cuadro del paciente pediátrico.
Hernia Estrangulada: Cuando la hernia inguinal se complica y estrangula, se comienzan a presentar manifestaciones de obstrucción intestinal, como son los vómitos fecaloides, distensión abdominal y estreñimiento; esto se produce porque al no sacar el asa intestinal del conducto inguinal, se produce edema de la misma, lo que lleva a isquemia. En estos casos, se puede solicitar la realización de una radiografía simple de abdomen, en donde se observarán niveles hidroaéreos. Los niños que presenten esta complicación deben ser operados urgentemente.
Tratamiento de la hernia inguinal:
La hernia inguinal no remite de forma espontánea, por lo que es necesario realizar una cirugía para interrumpir la comunicación existente en el conducto inguinal, es decir, cerrar de manera artificial el conducto peritoneo vaginal que no se obliteró en la vida intrauterina. Esta cirugía debe programarse para cuando el niño con hernia inguinal tenga al menos dos años, se realiza antes en los casos en que se presente alguna de las complicaciones nombradas anteriormente.
A pesar de que se puede tener muy claro el diagnóstico de una hernia inguinal, se debe establecer un diagnóstico diferencial con otra condición que se presenta con una elevada frecuencia y que tiene muchas semejanzas, la cual es el hidrocele, que se produce también por la persistencia del conducto peritoneo vaginal y se caracteriza por haber líquido en el escroto. El hidrocele difiere de la hernia inguinal en varios aspectos, como:
En el hidrocele hay contenido líquido, mientras que en la hernia inguinal hay contenido sólido.
En el examen físico, en casos de hidrocele, el testículo no se puede palpar, en la hernia inguinal no ocurre esto. La transluminación es positiva cuando hay hidrocele, mientras que cuando es una hernia inguinal la transluminación es negativa.
En casos de hidrocele se debe esperar a que el niño tenga al menos un año para decidir intervenir, ya que hay elevadas posibilidades de que por procesos fisiológicos el líquido se reabsorba.
Es por esto que se recomienda solicitar una ecografía, que permita detectar la presencia de hidrocele, de hernia inguinal o incluso de ambas patologías, para así orientarse y decidir la terapéutica mas apropiada según sea el caso.
La hernia inguinal en pediatría es una patología congénita, es decir, que nace con el bebé, por lo que es necesaria la intervención quirúrgica para reparar la persistencia del conducto, teniendo esto claro, se debe tomar en cuenta de que a pesar de que el niño realice fuerzas o no, la hernia siempre la va a tener hasta el momento de su cirugía y tampoco son necesarias las fajas o sostenes para contener la hernia inguinal, ya que a diferencia de los adultos, esta no se debe a una debilidad de la pared abdominal; siendo de un pronóstico excelente a la hora de realizar la cirugía, ya que menos del 2%de los pacientes presentas complicaciones que son asociadas a la intervención y no a la reparación en sí, una de las complicaciones más frecuentes son las infecciones de la herida quirúrgica.
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