Tipos de distocias dinámicas en el trabajo de parto

Las distocias dinámicas se refieren a un grupo de situaciones anormales en donde la contractilidad uterina es defectuosa ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y por lo tanto el descenso de la presentación fetal. Las distocias dinámicas en general pueden deberse a:

Mayor excitabilidad uterina de la normal.

Mayor secreción de oxcitocina.

Contextura del endometrio.

Iatrogenia.

Obstrucción del parto.

Inmadurez cervical.

Casusas psicógenas.

Desarrollo insuficiente del músculo uterino.

Patologías del endometrio (endometriosis, adenomiosis, miomatosis).

Sobredistensión uterina.

Clasificación de las distocias dinámicas:
Las distocias dinámicas se clasifican dependiendo de tipo de alteración que producen, por lo que pueden ser:

Distocias dinámicas cuantitativas: En donde se puede presentar una dismiución de la actividad uterina (hipodinamia) o un aumento de la misma (hiperdinamia).

Distocias dinámicas cualitativas: En estos casos se pueden presentar la inversión (parcial o total) y la incoordinación (que puede ser de primer o de segundo grado).

Distocias dinámicas cualitativas:
Entre las cuales tenemos:
1.- Inversión del triple gradiente descendente:
En donde puede verse afectado un sólo componente, dos o todos los que componen el triple gradiente descendente; ocasionando falta de borramiento y de dilatación cervical. El triple gradiente descendente se refiere a un grupo de características que son inherentes a las contracciones uterinas efectivas, cuyos componentes son la intensidad (en donde la mayor intensidad de la contracción se produce en el cuerpo uterino), la propagación (la contracción uterina comienza en el cuerpo uterino y se propaga hacia el segmento inferior) y la duración (en donde la contracción dura más tiempo en el cuerpo del útero que en el segmento inferior); esto tiene como objetivo el borramiento y la dilatación del cérvix, además de ayudar en el descenso de la presentación.

Clasificación:
La cual establece los casos en donde está comprometido un componente o más de ellos:
Inversión parcial: En estos tipos de distocias dinámicas, se ve afectado sólo un componente del triple gradiente descendente, pudiendo entonces presentarse:

Inversión del gradiente de intensidad: En donde las contracciones del segmento inferior uterino son más fuertes que las del cuerpo, suprimiendo así la eficacia del cuello uterino para dilatarse.

Inversión del gradiente d propagación: Las ondas inician en el segmento inferior uterino y se propagan hacia arriba.

Inversión de la duración: Mayor duración de la contracción en el segmento inferior del útero que en el cuerpo.

Inversión total: En estos tipos de distocias dinámicas, se encuentran afectados los tres componentes del triple gradiente descendente, lo que da como resultado que las ondas de las contracciones uterinas comiencen y sean más intensas en el segmento inferior del útero, propagándose hacia arriba y durando más en el segmento inferior que en el cuerpo uterino.
2.- Incoordinación:
Estos son otros tipos de distocias dinámicas, las cuales pueden ser de:

Primer grado: Son dos marcapasos, los cuales difieren en el ritmo y por lo tanto van a interferirse mutuamente.

Segundo grado: También conocida con el nombre de fibrilación uterina, en donde aparecen otros marcapasos uterinos en zonas diferentes aparte de los marcapasos cornuales, es decir, hay tres o más marcapasos funcionando de manera simultánea.

Distocias Dinámicas Cuantitativas:
Estas distocias dinámicas, se refieren a aquellas en donde se produce una alteración en la actividad uterina, respecto a la frecuencia de las contracciones. Estas pueden ser:
1.- Síndrome de hipodinamia:
Estas son distocias dinámicas, caracterizadas por insuficiencia o debilidad de las contracciones uterinas, conocidas como bradisistolia. Pueden ser:
Bradisistolia primitiva:

Las características son las siguientes: Hay menos de 4 contracciones en 10 minutos, con una intensidad que oscila entre 15-25 mmHg, la coordinación de las mismas se encuentra conservada y el tono uterino suele ser normal, algunas veces puede estar algo disminuido.

Causas: Las cuales pueden ser congénitas (hipoplasia y malformaciones uterinas), adquiridas (miomatosis uterina, esclerosis), entre otras causas están: primíparas añosas, pacientes obesas, gran multíparas, distensión uterina exagerada (por polihidramnios, embarazo múltiple, fetos macrosómicos).

Manifestaciones Clínicas: La intensidad de los dolores productos de las contracciones uterinas son menos intensos que los correspondientes, además de presentarse disminución en el número de las contracciones.

Tratamiento: En estos tipos de distocias dinámicas está indicada la administración de oxcitocina, para estimular las contracciones uterinas.

Hipodinamia secundaria:
Este no es un defecto del funcionalismo dinámico normal sino que es secundario a un estado de sistolia uterina a veces exagerado, por lo que es producto de una fatiga muscular.

Causas: Pueden ser aquellas relacionadas a obstáculos (es decir, en vista de algo que impedía la contracción uterina normal, se produce una exageración de la dinámica uterina en la lucha del útero contra el obstáculo, que luego desencadenó una fatiga muscular, como en los casos de estrechez del canal blando u óseo, presentaciones fetales atípicas).

Diagnóstico: Se debe estar atento si la paciente presentó un cuadro de hiperdinamia previo o taquisistolia, la paciente refiere disminución o desaparición de los dolores, a la palpación se puede evidenciar la bradisistolia y en cuanto al parto, el mismo se detiene o se prolonga indefinidamente, ocasionando sufrimiento fetal agudo y cansancio materno.

Tratamiento: Se debe administrar un fármaco tocolítico (miorrelajante) por vía endovenosa, como lo es el Duvadilan (Clorhidrato de Isoxsuprina).

2.- Hiperdinamia uterina:
Son aquellas distocias dinámicas caracterizadas por un aumento de la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas.
Clasificación:
Según la causa, las hiperdinamias uterinas se clasifican en:

Hiperdinamia uterina primaria: Esta se debe a hiperfunción, es decir, función aumentada de los mediadores bioquímicos del miometrio, por lo que hay un aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uterina.

Hiperdinamia uterina secundaria: Debida a la existencia de obstáculos mecánicos, que impiden la progresión normal del parto, esto puede ser ocasionado por dosis inadecuadas de oxcitocina y de prostaglandianas.

Clínica:
El útero tiene un aspecto leñoso, se evidencia aumento de la intensidad de las contracciones, la duración de la contracción uterina supera los 70 segundos y a su vez, hay aumento de su frecuencia, el dolor es exagerado, a la palpación hay sensibilidad uterina y se presenta sufrimiento fetal agudo.
Diagnóstico:
Sólo deben observarse las manifestaciones clínicas que presenta la paciente y realizar el partograma (registro gráfico de la progresión del trabajo de parto) con el cual se pueden identificar alteraciones de la progresión del parto de manera precoz.
Tratamiento:
Se debe colocar a la paciente en decúbito lateral y regular la administración de fármacos útero estimulantes; en los casos en los cuales las medias anteriores fallan, se recomienda el uso de fármacos tocolíticos.
Taquisistolia:
La cual también se conoce con el nombre de polisistolia, se puede referir a: Aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas (taqusistolia propiamente dicha), a mayor intensidad de las contracciones (hipersistolia) o a tono uterino aumentado (hipertonía).

Manifestaciones Clínicas: Contracciones uterinas de frecuencia y tono aumentado, útero irritable, dolor y con el tacto vaginal se puede detectar obstrucción.

Tratamiento: Sólo está indicado en los casos en donde la hiperdinamia sea acentuada, consiste en administrar tocolíticos; en el caso de que no haya respuesta, se debe realizar una cesárea de emergencia.

Hipertonía primitiva:
Estas son distocias dinámicas que no se presentan con mucha frecuencia, en donde hay hiperdinamia caracterizada por haber contracción asincrónica de los hemiúteros.
Tétanos uterinos:
Estos son estados en donde la hipertonía uterina primitiva se acentúa, encontrándose tono aumentado (35-40 mmHg) y contracciones uterinas de 60 mmHg de intensidad.

Manifestaciones Clínicas: Estas son distocias dinámicas graves, que pueden producir si no se tratan a tiempo y de forma efectiva: desprendimiento de placenta normoinsertada, se acompaña de útero leñoso y de abdomen doloroso a la palpación.

Evolución: La gravedad de estas distocias dinámicas depende del grado de desprendimiento placentario, pero por lo general, la paciente mejora con el tratamiento médico.

Tratamiento: Cuando se acompaña de abruptio placentae (se debe salvar las vidas de la madre y del feto, realizar inmediatamente cesárea), cuando los tétanos son productos de obstáculos se administran miorrelajantes y se debe tratar el obstáculo.

Retracción uterina:
Estas son otras de las distocias dinámicas más graves, en donde la fibra muscular pierde su capacidad contráctil y adquiere una rigidez definitiva producto de un trabajo de parto prolongado, infructuoso y mal controlado.

Tratamiento: Se debe realizar útero inhibición por vía endovenosa, realizar cesárea inmediatamente para salvar la vida del bebé y dependiendo del estado del útero, se deberá realizar una histerectomía.

A continuación, se muestra un cuadro comparativo acerca de las distocias dinámicas más graves, en específico de las hiperdinamias (tétanos y retracción uterina).

Las distocias dinámicas son alteraciones que no suelen ocasionar graves complicaciones siempre y cuando se reconozca de manera precoz que el trabajo de parto no está avanzando de la manera en la cual debería hacerlo, es por este motivo que el partograma es esencial para establecer un diagnóstico y saber que algo está fallando en la evolución del parto.
Hay tres signos que nos ayudan a establecer diagnósticos, además de aportar datos importantes a la hora de observarlos:
1.- Signo de Bandl:
En donde se palpa el anillo que delimita el cuerpo uterino y el cuello.

2.- Signo de Frommel:
Consiste en la palpación de dos cuerdas laterales engrosadas a los lados del cuerpo del útero.
Estos son sumamente importantes, ya que al detectarse en los casos de tétanos uterinos, pudieran indicarnos una próxima rotura uterina.

3.- Signo de Pinard:
En donde se evidencia edema y estasis sanguínea en la región vulvo vaginal.
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