Apendicitis, una Emergencia Pediátrica

La Apendicitis es el proceso inflamatorio del apéndice ileocecal, produciendo un cuadro de abdomen agudo quirúrgico; se presenta con una elevada frecuencia en la edad pediátrica con un pico máximo de incidencia en la adolescencia y muy pocas veces se presenta en lactantes; normalmente es difícil realizar un diagnóstico precoz y así evitar la principal complicación la cual es la perforación del apéndice (aproximadamente el 70% de los niños menores de 4 años lo presentan) lo que empeora el pronóstico. Se presenta con mayor incidencia en el sexo masculino, en países con elevada población de bajo nivel socio económico y se asocia con dietas ricas en fibra.

¿Por qué se produce la apendicitis?

Se basa en la ruptura de la mucosa del apéndice, lo que permite el paso de bacterias y de las toxinas que producen a la pared intestinal y al torrente sanguíneo; esto se produce por los siguientes mecanismos:

Aumento de la presión intraluminal por procesos obstructivos como tumores, parásitos, fecalitos y cuerpos extraños; lo que favorece la colonización de distintos microorganismo que pueden ser virus, o bacterias como las Salmonellas, Shigellas y Yersinias.

Se comienza a producir un proceso de compresión arterial que genera isquemia del apéndice.

Si esto no se ataca en esta etapa, se produce la perforación del órgano, con la consiguiente salida de todo ese material acumulado en el, agravando el cuadro clínico del paciente con apendicitis.

Clasificación de la apendicitis:

A pesar de que la apendicitis se clasifica de esta manera según los hallazgos que se observan luego de la extracción del apéndice, también son los distintos estadios de evolución de la apendicitis, en donde:

Catarral: Se presenta en las primeras 8 horas, el apéndice se encuentra eritematoso y vascularizado.

Flegmonosa: El apéndice se observa edematoso, muy vascularizado, con acúmulo de secreción purulenta o cetrina.

Gangrenosa: En donde el tejido apendicular está desvitalizado.

Perforada: En vista de la gangrena progresiva, se produce perforación del apéndice.

Abscesada: Es el último estadio, en donde luego de perforarse el apéndice, se produce salida del material purulento hacia la cavidad abdominal, pudiendo llegar a producir peritonitis con punto de partida apendicular, es decir, ocasionada por perforación del apéndice.

A pesar de que esta clasificación no parezca importante, si lo es, ya que nos habla del probable daño que pudiera haber en zonas vecinas y también orienta hacia cuál antibioticoterapia es la más apropiada luego de realizar la cirugía.

Manifestaciones Clínicas:

Dolor abdominal: Normalmente, este es el primer síntoma que presenta el niño con apendicitis. Se localiza primero en epigastrio y luego se desplaza hacia a fosa ilíaca derecha, siendo referido como un dolor de tipo urente; no hay acalmia del mismo con el cambio de postura ni con la defecación.

Fiebre: Suele ser el signo que le sigue al dolor abdominal; normalmente es febrícula (temperatura no mayor a 38 °C) y no fiebre como tal.

Posteriormente: Se asocian náuseas, vómitos y anorexia.

Diagnóstico de la apendicitis:

Aunque las manifestaciones clínicas del paciente nos pueden orientar al diagnóstico de apendicitis, es de suma importancia realizar la exploración física, la cual nos aporta la mayoría de datos para asegurar que estamos en presencia de una apendicitis; podemos realizar algunos estudios de laboratorio para orientación.

Exploración Física:

Fascie antálgica, con actitud antiálgica, lo que impide una correcta bipedestación.

Generalmente hay taquicardia y si se presentaron episodios eméticos frecuentes pueden haber signos de deshidratación.

En la palpación del abdomen: Se observa defensa muscular, los signos de McBurney (dolor al tocar la fosa ilíaca derecha), Blumberg (dolor a la descompresión rápida de la fosa ilíaca derecha) y Rovsing (dolor en fosa ilíaca derecha cuando se examina el hemiabdomen izquierdo) son positivos.

Estudios de Laboratorios: En la hematología completa se suele observar leucocitosis con desviación a la izquierda, es decir, un aumento de los neutrófilos. En cuanto a los reactantes de fase aguda como la PCR, suelen estar aumentados, pero no es necesario realizar dicho estudio cuando ya tenemos los datos de la hematología completa.

Estudios de Imágenes: Se suele solicitar una radiografía de abdomen, en donde se pueden observar signos indirectos de la apendicitis, como:

Signo de Jobert, es decir, patrón de aire anormal en cavidad abdominal; presente cuando el apéndice esta perforado.

Borramiento de las línea pre peritoneales.

Coprolito, visible como un imagen radioopaca y redondeada que se encuentra localizada en fosa ilíaca derecha.

No suele solicitarse como método de imagen la TAC abdominal, a menos que se sospeche de apendicitis pero el diagnóstico sea dudoso (como es el caso de niñas y pacientes obesos).

Se deben establecer ciertos diagnósticos diferenciales con la apendicitis, ya que no es la única patología que ocasiona estas manifestaciones clínicas en el niño, entre estas patologías tenemos:

Enteritis infecciosa, en donde la fiebre suele ser más elevada y no hay signos positivos en la exploración física abdominal.

Estreñimiento.

Infección urinaria, fácilmente detectable mediante un examen de orina.

Enfermedad pélvica inflamatoria, la cual se produce en pacientes del sexo femenino, se deben interrogar los antecedentes gineco-obtétricos.

Neumonía, se suelen confundir las neumonías basales derechas con apendicitis por la localización del dolor, se debe realizar radiografía de tórax para diferenciar, especialmente suele ocurrir en niños pequeños.

Adenitis mesentérica, también conocida como apendicitis en blanco, la cual consiste en el aumento del tamaño de los ganglios mesentéricos producto de múltiples procesos infecciosos gastrointestinales y se le conoce de esa manera porque luego de realizar la apendicectomía pensando que se encontraba en presencia de una apendicitis, el apéndice extraído luce sano.

Tratamiento de la apendicitis:

General: El cual consiste en administrar hidratación parenteral durante 4 a 6 horas.

Específico: El tratamiento de la apendicitis es la apendicectomía, es decir, la extracción del apéndice, que puede realizarse mediante una laparotomía realizada en la fosa ilíaca derecha (siendo una incisión más grande y con mayor riego de eventración) o por laparoscopia (incisión más pequeña, con menos complicaciones); luego se realiza lavado de la cavidad peritoneal con solución fisiológica para eliminar toda la secreción. Es importante mantener reposo en cama por al menos 8 horas después de la operación y luego comenzar a caminar de a poco, además se debe tener cuidado con la herida quirúrgica y no realizar fuerza o actividades que pudieran ocasionar la dehiscencia de las suturas. Una de las complicaciones más frecuentes luego de la extracción del apéndice es el estallamiento del muñón apendicular.

Antibioticoterapia: Se realiza antibioticoterapia profiláctica para disminuir las probabilidades de que se presente una infección luego de la cirugía, y se ha demostrado una disminución del número de complicaciones usando los antibióticos recomendados según cada caso, por ejemplo:

Si el apéndice luce en fase catarral: Utilizar sultamicilina.

Apéndice Flegmonoso: Sultamicilina más un Aminoglucósido.

Si el apéndice esta gangrenado: Se debe utilizar sultamicilina más aminoglucósido más metronidazol.

Ante un dolor abdominal, siempre es importante acudir a un centro de salud a la mayor prontitud posible, no te confíes pensando que es un simple estreñimiento, ya que la apendicitis algunas veces suele tener un curso lento de evolución pero en algunos casos es de curso tórpido, esto depende y varía de persona en persona, y suelen presentarse distintas complicaciones como:

Infecciones, por formación de abscesos o peritonitis.

Obstrucción intestinal.

Perforación del apéndice, lo que puede ocasionar incluso un neumoperitoneo (aire en la cavidad peritoneal).

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