Falla renal aguda y sus tres tipos
La falla renal aguda, también conocida con el nombre de fracaso renal agudo o insuficiencia renal aguda, es un síndrome clínico producto de múltiples etiologías, el cual se caracteriza por un deterioro súbito de la función renal, siendo la expresión más común el aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre, además de esto aproximadamente el 60% de las personas con falla renal aguda manifiestan oliguria.
Con una mayor frecuencia se ve afectado el sexo masculino (66%) sobre el femenino y la edad más frecuente de presentación es luego de los 60 años; las causas más comunes de falla renal aguda en la comunidad son los cuadros obstructivos de las vías urinarias, deshidratación y enfermedades del parénquima renal (vasculitis, glomerulonefritis), mientras que en pacientes hospitalizados la causa más común es la necrosis tubular debida a técnicas terapéuticas y diagnósticas (cirugía, el uso de contrastes yodados, algunos fármacos nefrotóxicos).
Clasificación de la falla renal aguda:
Según el lugar que se afecte y la causa que origina la falla renal aguda, la misma puede ser:
Falla renal aguda pre-renal: La falla renal es de este tipo cuando existe algún trastorno de la perfusión renal, es el tipo más común, presentándose en el 50% de los casos.
Falla renal aguda renal: También conocida con el nombre de falla renal aguda parenquimatosa o intrínseca, es cuando la causa que la origina es una enfermedad del riñón. Se presenta en un 40% de los casos.
Falla renal aguda post-renal: Se conoce con el nombre de obstructiva porque el flujo urinario se encuentra interrumpido por una obstrucción aguda de las vías urinarias, este es el tipo menos frecuente, presentándose sólo en el 5% de los casos.
A continuación se describirán con más detalles los tres tipos de falla renal aguda, con las causas que las originan, los procesos fisiopatológicos por los cuales ocurren y sus manifestaciones clínicas.
Falla renal aguda pre-renal:
Cuando este tipo de falla renal aguda no se trata a tiempo puede evolucionar a una intrínseca.
Causas:
Hipovolemia: Deshidratación, heridas por proyectil de arma de fuego o arma blanca, quemaduras de espesor profundo total.
Bajo gasto cardíaco: Como se ve en los casos de insuficiencia cardíaca de clase funcional III y IV.
Hipoperfusión renal con alteración de la autorregulación.
Síndrome de hiperviscosidad.
Fisiopatología:
Esta insuficiencia renal aguda se debe en líneas generales a una hipovolemia, que induce la siguiente respuesta en el organismo:
1.- Se activa el sistema renina angiotensina aldosterona para retener agua y sodio; esto con el objetivo de tener un mayor volumen circulante.
2.- Disminuye la presión arterial media por debajo de 80 mmHg, por lo que se activarán los barorreceptores aórtico-carotídeos que favorecen la liberación de:
Adrenalina y noradrenalina: Ocasionan vasoconstricción periférica.
Vasopresina: Retención de agua.
Angiotensina II: Que produce vasoconstricción de la arteriola eferente.
Todo esto con el fin de poder mantener la presión dentro del glomérulo, aumentando la fracción de filtración para conservar la tasa de filtración glomerular.
Manifestaciones clínicas:
Estas se relacionan es con la hipovolemia propiamente dicha, entre las cuales están:
Sed.
Taquicardia.
Sequedad de mucosas.
Hipotensión ortostática.
Disminución de la turgencia cutánea.
Disminución de la diuresis.
Pérdida de peso.
Falla renal aguda intrínseca:
Causas:
Obstrucción de los vasos renales uni o bilateral.
Enfermedades glomerulares.
Necrosis tubular aguda por procesos de isquemia o por iatrogenia.
Nefritis intersticial.
Riñón esponjoso por depósito y obstrucción intratubular.
Fisiopatología:
La falla renal aguda intrínseca se puede dar por dos mecanismos:
Isquemia:
Hay hipoperfusión renal producto de una hipovolemia severa (es por esto que algunas fallas agudas pre-renales evolucionan a una renal), por lo que se produce entonces isquemia del parénquima renal.
En algunos casos, esta situación evoluciona a necrosis cortical bilateral, la cual es irreversible.
Nefrotoxicidad:
Las toxinas que generan daño renal pueden ser endógenas o exógenas.
Manifestaciones clínicas:
Son todas las que se presentan en la falla renal aguda pre-renal.
Se puede llegar a shock hipovolémico.
El pulso es parvus o filiforme.
Falla renal post-renal:
Causas:
La falla renal aguda post-renal se debe a procesos obstructivos de:
Uréteres.
Uretra.
Cuello de vejiga: Causa más común de este tipo de falla renal aguda, dicha obstrucción puede deberse a una lesión ocupante de espacio o a hiperplasia prostática benigna.
Fisiopatología:
Al haber una obstrucción en cualquiera de los lugares mencionados con anterioridad, se va a producir un aumento de la presión intraluminal por encima de dicho obstáculo.
Por lo que de forma progresiva se van a distender el uréter proximal, cálices y pelvis renal; en vista de las alteraciones en la morfología, habrá disminución de la filtración glomerular.
Por el acumulo de líquido en el riñón, se produce una hidronefrosis.
Manifestaciones clínicas:
En muchas ocasiones es un paciente que tiene antecedentes de enfermedad prostática.
Hay dolor suprapúbico.
Fases de la falla renal aguda:
A pesar de que hay diferentes tipos de falla renal aguda, todas obedecen a una misma evolución, la cual consta de las siguientes fases:
Fase pre-renal:
Esta es la fase en donde se produce la agresión que puede ser de origen hemodinámico o tóxico, esta se continúa con la fase de iniciación y ocurre como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo renal, pero aún así las células del epitelio tubular permanecen indemnes.
Fase de iniciación:
Esta se presenta cuando el descenso sanguíneo (hipovolemia) es tan marcado que se produce una depleción de ATP y es en esta fase en donde se comienzan a presentar cambios en el epitelio tubular (que incluyen pérdida de las vellosidades, exfoliación, entre otros).
Fase de extensión:
La hipoxia persiste, al igual que la respuesta inflamatoria que se observa de forma más pronunciada en la unión cortico-medular; en esta fase se producen dos eventos:
Disfunción de las células endoteliales: Se ve alterada la permeabilidad, por lo que hay un estado procoagulante que dificulta la regulación de las células proinflamatorias.
Muerte celular por necrosis y apoptosis.
Fase de mantenimiento:
Una de las características de la falla renal aguda es que suele ser transitoria y al solucionar la causa, paulatinamente va remitiendo; cuando esto sucede se produce esta fase en donde las células van a comenzar un proceso de reparación; diferenciándose, migrando y proliferando hacia los túbulos renales con el fin de intentar mantener la integridad.
Fase de recuperación:
Se sigue dando la diferenciación celular y por último se produce el restablecimiento de la polaridad epitelial.
Diagnóstico de la falla renal aguda:
Al valorar a un paciente y sospechar de una posible falla renal aguda, un médico se puede valer de diversos estudios para poder corroborar su diagnóstico e intentar establecer la causa que esta originando dicho síndrome si es que acaso la misma no se tiene clara, entre uno de los signos de mayor relevancia clínica se encuentra la oliguria que a pesar de no ser un marcador confiable si hace sospechar de este síndrome.
Exámenes de sangre:
Hematología completa: Prestando especial atención al valor de hemoglobina, ya que de estar disminuido nos habla de una pérdida sanguínea pudiendo ser la hipovolemia la causa de la falla renal aguda.
Proteínas totales/Abúmina: Deben solicitarse proteínas totales y fraccionadas, con el fin de valorar la pérdida de proteínas por la orina.
Electrolitos séricos: Evalúan la indemnidad del organismo.
Química sanguínea: Se deben solicitar valores de urea, creatinina y ácido úrico; con el fin de evaluar la función renal.
Examen de orina:
Aparte del análisis de orina convencional, también deben pedirse valores de urea y creatinina presentes en ella.
Biopsia:
La cual sólo está indicada cuando se sospecha de alguna de las siguientes patologías o situaciones:
Vasculitis.
Enfermedad del glomérulo ya sea primaria o secundaria.
Necrosis tubular aguda.
Falla renal aguda con una evolución mayor a tres semanas.
Sistemas de clasificación de la falla renal aguda:
Sistema RIFLE:
Este es un acrónimo que corresponde a las siglas en inglés Risk Injury Loss End stage renal failure, que en español significa Riesgo, daño, falla, pérdida prolongada de la función renal y fallo final e irreversible de la función renal.
Este sistema se divide en dos partes:
Las primeras tres etapas que corresponden al grado de lesión renal y por tanto de severidad (Ris-Injury-Failure).
Las últimas dos se corresponden con el pronóstico clínico (Loss-End).
Los parámetros que se evalúan con este sistema son el descenso de la filtración glomerular, elevaciones relativas de la creatinina con respecto a su valor basal y la disminución de la diuresis; por lo que para poder clasificar la falla renal aguda de un paciente mediante el RIFLE se debe utilizar el peor criterio que tenga, lo cual debe evaluarse por al menos una semana.
Quedando la clasificación de la siguiente manera:
R: En donde la creatinina tiene un aumento de 1,5 sobre el valor basal y la diuresis es menor de 0,5 ml/Kg/h por 6 horas.
I: La creatinina sufre un aumento de 2 sobre el valor basal y la diuresis es menor de 0,5 ml/Kg/h por 12 horas.
F: Aumento de la creatinina 3 veces sobre el valor basal o creatinina ≥ 4 mg/dL y diuresis menor de 0,3 ml/Kg/h por 24 horas o anuria por 12 horas.
L: Cuando hay pérdida de la función renal mayor a 4 semanas.
E: Hay insuficiencia renal terminal mayor a 3 meses.
Sistema AKIN:
Esta es una modificación del sistema RIFLE, cuyas siglas significan Acute Kidney Injury Network, pero en este caso no representan un acrónimo sino que la falla renal aguda se clasifica en grados y las ventajas de este sistema sobre el anterior es que toma en cuenta los pequeños aumentos de la creatinina sérica por lo que puede detectarse más rápidamente la presencia de una alteración y sólo se necesita evaluar al paciente por 48 horas para poder estadificar.
Grado 1: Aumento de la creatinina ≥ 0,3 mg/dL ó ≥ 1,5-2 veces sobre el valor basal, el flujo urinario es menor a 0,5 ml/Kg/h en más de 6 horas.
Grado 2: Aumento de la creatinina más de 2-3 veces sobre el valor basal, el flujo urinario es menor a 0,5 ml/Kg/h en más de 12 horas.
Grado 3: Aumento de la creatinina más de 3 veces sobre el valor basal ó ≥ 4 mg/dL con un aumento abrupto de al menos 0,5 mg/dL, el flujo urinario es menor a 0,3 ml/Kg/h en más de 24 horas ó anuria por 12 horas.
Prevención de la falla renal aguda:
Siempre debe evitarse a toda costa la instauración de una falla renal aguda, es por este motivo que a continuación se mencionan algunos métodos para poder prevenirla:
1.- Identificar a los pacientes que se encuentren en situación de riesgo para poder tratarlos adecuadamente:
Edad avanzada (más de 60 años).
Hipovolemia cualquiera sea su origen.
Hipotensión arterial.
Diabetes mellitus.
Exposición a nefrotóxicos.
Disfunción cardíaca.
Insuficiencia renal previa.
Sepsis.
Insuficiencia hepática.
2.- Mantener un estado de hidratación adecuado.
3.- Si se presenta deterioro de la función renal, tratar la causa de forma precoz:
En casos de infecciones comenzar inmediatamente con antibioticoterapia empírica.
Mantener gasto cardíaco adecuado.
4.- Utilizar cuidadosamente fármacos que sean nefrotóxicos y si puede evitarse su uso, mejor.
5.- Para métodos diagnósticos que requieran de contrastes, los mismos se deben utilizar de forma adecuada.
La falla renal aguda es un síndrome que se presenta con mucha frecuencia y está asociado a un gran número de causas, por lo que lo más importante con respecto a esto es reconocer de forma precoz su instauración para poder tratarla a tiempo y evitar que progrese a estadios más avanzados en donde el daño renal pasa a ser irreversible.
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