Hemorragia digestiva inferior y sus características clínicas

La hemorragia digestiva inferior también conocida con el nombre de hemorragia digestiva baja, es el sangrado que se produce dentro del lumen procedente de los segmentos intestinales que se localizan por debajo del ángulo de Treitz, por lo que abarca intestino delgado, colon, recto y ano. La hemorragia digestiva inferior es una de las patologías a las cuales se asocia un elevado índice de morbimortalidad, además es más frecuente entre la quinta y sexta décadas de la vida, siendo predominante en hombres.
El origen de una hemorragia digestiva inferior puede ser en cualquier parte del tubo digestivo, sin embargo, aproximadamente el 95% de las mismas tienen su origen en el intestino grueso. En pocas ocasiones, la hemorragia digestiva se comporta como una hemorragia oculta y masiva y la mayoría de ellas se detienen de forma espontánea, sólo requieren de una atención inmediata el 20% de los casos.

Resulta imprescindible reconocer y diferenciar cuándo un paciente con una hemorragia digestiva inferior requiere una atención inmediata y cuándo la misma puede ser contemporizada y no sólo se debe tomar en cuenta el estado actual del paciente, sino también las comorbilidades asociadas a él, porque el mayor número de hemorragias digestivas inferiores se producen en adultos mayores que tienen antecedentes patológicos, dificultando de esta manera el manejo de la patología reciente.
Causas de Hemorragia Digestiva Inferior:
Dependiendo del enfoque que se le brinde a la hemorragia digestiva inferior, tenemos que hay múltiples causas que pueden generarla.
Según grupos por edades:
Las patologías que predominan según cada grupo de edad y que causan con mayor frecuencia una hemorragia digestiva inferior:
Lactantes y niños:

Divertículo de Meckel.

Colitis ulcerativa.

Pólipos.

Invaginación intestinal.

Adolescentes y adultos jóvenes:

Divertículo de Meckel.

Enfermedades intestinales inflamatorias.

Pólipos.

Adultos hasta los 60 años:

Enfermedad diverticular.

Enfermedad intestinal inflamatoria.

Pólipos.

Neoplasia maligna.

Malformaciones arteriovenosas.

Adultos mayores a 60 años:

Ectasia vascular.

Diverticulosis.

Neoplasia maligna.

Pólipos.

Según la localización de la hemorragia digestiva inferior:
Intestino delgado:

Angiodisplasias.

Divertículo de Meckel.

Divertículos yeyunales.

Enfermedad de Crohn.

Intususcepción.

Neoplasias.

Intestino grueso:
En la mayoría de los casos, una hemorragia digestiva inferior tiene su origen en el colon, debida a cualquiera de las siguientes causas:

Enfermedad diverticular.

Enfermedad inflamatoria.

Isquemia intestinal.

Neoplasias.

Angiodisplasias.

Enfermedad hemorroidal, fisuras, ulceraciones.

Clasificación de la hemorragia digestiva inferior:
Según el tiempo de evolución:
Hemorragia digestiva inferior aguda:
Las manifestaciones clínicas duran menos de 3 días, estas pueden ser masivas o moderadas, pero la pérdida sanguínea siempre es importante, por lo que suele haber compromiso hemodinámico.
Hemorragia digestiva inferior crónica:
Es la que ocurre cuando el sangrado persiste por varias semanas, manifestándose con melena o anemia, pero en vista de que la pérdida hemática no es importante, no hay compromiso hemodinámico.
Según su visibilidad:
De origen desconocido:
Cuando a pesar de estar presente una hemorragia digestiva inferior, aún no se ha logrado identificar la causa que la está originando.
Hemorragia oculta:
Aquellas que no son evidentes ni para el paciente ni para el médico, en donde a pesar de saber que hay hemorragia (porque se suele manifestar con melena), en vista de que no hay ninguna otra manifestación clínica, es difícil encontrar la causa. Además, el sangrado no puede ser detectado por medios microscópicos, porque la pérdida sanguínea es menor de 100 cc en 24 horas.
Hemorragia visible:
Son aquellas que se identifican con facilidad, ya sea por hematoquecia u otra manifestación, además de que es comprobable mediante estudios de laboratorio.
Según la pérdida sanguínea:
Grado I:
O hemorragia digestiva inferior leve, la pérdida sanguínea es menor del 15% del volumen circulante, lo que representa 750 cc, es por este motivo que no hay compromiso hemodinámico y las pérdidas pueden reponerse fácilmente con una dieta adecuada o mediante hidratación parenteral.
Grado II:
Esta es la hemorragia digestiva inferior moderada, en donde la pérdida sanguínea es del 15-30%, es decir, de 750-1500 cc; en estos casos ya hay compromiso hemodinámico del paciente, que se manifiesta por taquicardia, taquipnea, pulsos disminuidos y la diuresis también se encuentra disminuida, además el paciente manifiesta ansiedad y mareos.
Grado III:
Hemorragia digestiva inferior grave, siendo la pérdida sanguínea entre un 30-40% del volumen sanguíneo, lo que son de 1500-2000 cc, en estos casos el paciente comienza a presentar deterioro neurológico, manifiesta palidez cutáneo mucosa, taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial y además llenado capilar lento.
Grado IV:
Esta corresponde a la hemorragia digestiva inferior masiva, en donde hay una pérdida de sangre muy importante, mayor al 40%, por lo que la pérdida es de más de 2000 cc, el deterioro neurológico puede llegas hasta el coma, hay palidez e incluso cianosis, taquipnea y taquicardia acentuadas, hipotensión arterial marcada, llenado capilar ausente y oliguria establecida.
Manifestaciones clínicas de una hemorragia digestiva inferior:
La hemorragia digestiva inferior se puede manifestar de distintas formas, como son:

Melena: Heces oscuras o negras, esto es indicativo normalmente de una patología de evolución crónica.

Hematoquecia: Emisión de sangre que se mezcla con las heces, sin embargo, es fácilmente distinguible por su color rojo vinoso.

Rectorragia: Emisión de sangre a través del recto y el ano, de color rojo brillante.

Concomitantes:
Siempre se debe interrogar al paciente acerca de si presenta alguna otra manifestación a parte de las descritas previamente, las cuales pueden ayudarnos a identificar la causa de la hemorragia digestiva inferior, entre estas tenemos:

Dolor abdominal.

Fiebre.

Diarrea.

Estreñimiento.

Tenesmo.

Anorexia.

Examen físico:
Entre los hallazgos que se pueden encontrar al ejecutar el examen físico, tenemos:

Palidez cutáneo-mucosa o cianosis.

Taquipnea, taquicardia.

Hipotensión arterial.

Visceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia).

Masas palpables en abdomen.

Ascitis.

Obstrucción intestinal.

Identificación de características del sangrado al realizar el tacto rectal.

Diagnóstico de la hemorragia digestiva inferior:
Antes de comenzar con el estudio de la hemorragia digestiva inferior, primero debe descartarse que no sea una hemorragia digestiva superior manifestándose de esta manera, ya que esto sucede en el 10-20% de los casos y el manejo es completamente distinto entonces, para esto se indica la realización de una endoscopia. A continuación se muestra un cuadro comparativo entre una hemorragia digestiva inferior y una superior:

Después de descartar que sea una hemorragia digestiva superior, pasaremos a establecer que estamos ante una hemorragia digestiva inferior y a esclarecer su causa, para eso nos podemos valer de distintos métodos diagnósticos:
Interrogatorio:
Siempre resulta esencial realizar una buena anamnesis para obtener datos que nos orienten acerca del origen de la patología, preguntando datos como:

Edad: Porque como ya se explicó previamente, hay algunas patologías que ocasionan una hemorragia digestiva inferior que son más frecuentes dependiendo de la edad en la cual se presente, esto ayuda a identificar la causa.

Antecedentes: Estos son sumamente importantes, se debe preguntar si el paciente ha sufrido previamente de una hemorragia digestiva inferior o superior, si está sometido a algún tratamiento con radioterapia, antecedentes de cirugías abdominales o vasculares y si tiene alguna enfermedad de base.

Manifestaciones: Se debe preguntar las características del sangrado que el paciente refiere, su tiempo de evolución, la forma en la cual inició. Establecer si la hemorragia digestiva inferior es aguda o crónica, esto es esencial al orientar acerca de la causa. Interrogar acerca de otras manifestaciones acompañantes y si ha habido pérdida de peso.

Hábitos Psicobiológicos: Si el paciente tiene algún tratamiento actual con β-bloqueantes, anticoagulantes, antiagregantes o AINES. Alteraciones en el hábito de defecación, esto orientaría hacia una patología colónica.

Manifestaciones clínicas y examen físico:
Este es otro de los aspectos que ayudan a establecer un diagnóstico de hemorragia digestiva inferior, ya previamente se describieron los distintos hallazgos en este aspecto.
Estudios de Laboratorio:
Esencialmente sirven para determinar la gravedad de la hemorragia digestiva inferior y así decidir en conjunto con el criterio clínico, la conducta a seguir con el paciente.

Hematología completa: Es muy útil, porque aporta datos acerca del hematocrito (cuando el sangrado es de inicio reciente, este no se ve afectado) y la hemoglobina (relacionado con la anemia y la pérdida sanguínea).

Tiempos de coagulación.

Grupo sanguíneo y factor Rh: Es necesario saber esto en caso de que se requiera transfusión.

Pruebas Imagenológicas:
Es necesario realizar estas pruebas diagnósticas porque ellas aportan la localización y naturaleza exactas de la lesión que está produciendo la hemorragia digestiva inferior. Tenemos:

Colonoscopia: Este es el método diagnóstico de elección, con un 90% de efectividad y es por esto que debe realizarse primero antes de cualquier otro estudio de imagen.

Angiografía: Para esto se necesita la administración de contraste, por lo que se logra visualizar la localización del sangrado cuando hay extravasación del mismo. Este método está indicado sólo cuando hay una hemorragia digestiva inferior masiva y cuando no se logró establecer un diagnóstico ni con la endoscopia ni la colonoscopia.

TAC abdominal: Esta se realiza cuando la hemorragia digestiva inferior es aguda.

Tratamiento de la hemorragia digestiva inferior:
Cuando se presenta un paciente con una hemorragia digestiva inferior, va a haber una serie de pasos a seguir para un adecuado manejo, estos son:
1.- Evaluar inicialmente al paciente y estabilizar estado hemodinámico.
2.- Identificar el origen del sangrado.
3.- De ser posible, detener la hemorragia activa.
4.- Tratar la causa de la hemorragia.
5.- Prevenir que la hemorragia vuelva a presentarse.
Medidas generales de reanimación:
En aquellos pacientes con una hemorragia digestiva inferior masiva o que haya provocado inestabilidad hemodinámica, deben aplicarse las siguientes medidas terapéuticas:

Hospitalizar.

Cateterizar dos vías venosas periféricas y colocar sonda vesical.

Administración de soluciones coloides.

Oxigenoterapia por cánula nasal o mascarilla.

Transfusión de concentrado globular sólo cuando la hemoglobina sea menor a 7 gr/dL y plasma fresco congelado cuando haya trastornos de la coagulación.

Al aplicar todas las medidas mencionadas previamente, se espera lograr:

Diuresis mayor a 0,5 cc/Kg/h.

Presión arterial sistólica mayor a 100 mmHg.

Frecuencia cardíaca menor a 100 lpm.

Tratamiento médico de la lesión sangrante:
Mediante una endoscopia que no sirve sólo como método diagnóstico o mediante una embolización, sin embargo, estos métodos deben ser ejecutados por un personal capacitado.
Tratamiento quirúrgico:
Lo más recomendable a la hora de manejar una hemorragia digestiva inferior es evitar lo más posible la resolución quirúrgica, esto es debido a que en la mayoría de los casos, estas son autolimitadas y remiten de forma espontánea, aún así, a veces es necesario el tratamiento quirúrgico, como en los siguientes casos:

Fracaso médico de la detención de la hemorragia.

Hemorragia masiva que persiste.

Resangrado.

Adultos mayores.

Tratamiento de la causa:
Luego de haber estabilizado al paciente, se debe identificar la causa de la hemorragia digestiva inferior, después de haberlo hecho es necesario tratarla para prevenir la recurrencia del sangrado y que el paciente empeore nuevamente.
A pesar de que la mayoría de las hemorragias digestivas inferiores tienen una evolución benigna, siempre debe realizarse un examen clínico minucioso del paciente y establecer si no hay compromiso hemodinámico del mismo que requiera de una atención inmediata. En adultos mayores con una hemorragia digestiva inferior debe sospecharse de que la causa sea una neoplasia, más aún si la hemorragia viene acompañada de pérdida de peso, aún así, la causa de hemorragia digestiva inferior más común en el adulto es la enfermedad hemorroidal, comportándose como una hemorragia digestiva inferior crónica.
Por el contrario, una de las causas más comunes de hemorragia digestiva inferior en el niño es la invaginación intestinal, la cual requiere de una intervención quirúrgica inmediata y sabemos por lo descrito con anterioridad que esta resolución no es lo común en adultos excepto cuando está indicado.
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