Importancia de estratificar el riesgo cardiovascular del paciente antes de prescribirle actividad física

Toda persona que comienza a realizar cualquier tipo de actividad física acarrea consigo el riesgo de presentar un evento cardiovascular o morir por causas cardiovasculares durante una sesión de ejercicio. Por tal motivo, antes de prescribirle actividad física al paciente debes estratificar el riesgo cardiovascular de dicha persona para saber si antes se le debe enviar a su médico de cabecera, si el paciente debe realizarse una prueba de esfuerzo o si puede comenzar a realizar actividad física de inmediato.

Mediante la toma de estas medidas, además de minimizar el riesgo de presentar un evento cardiovascular durante una sesión de ejercicio, se sabrá cuál es la intensidad más adecuada con la que debe comenzar el paciente y hasta dónde y cómo puede progresar.

Cuestionario PAR-Q

El cuestionario de aptitud para la actividad física es una herramienta sencilla de auto-selección dicotómica que puede ser utilizado por cualquier persona –entre los 15 y los 69 años de edad– que está planeando comenzar un programa de ejercicios. Los fisioterapeutas deben aplicar este cuestionario a cualquier paciente que se atienda ya que además de tratar la patología de base por la cual el paciente acude a nosotros, impera el deber de prescribirle actividad física para que mantenga o mejore el estado de salud general que posee.

Si el paciente responde SÍ a una o más de las preguntas planteadas en el cuestionario PAR-Q(1) debería consultar con su médico de cabecera antes de comenzar a realizar actividad física, y cuando comience debe iniciar con una intensidad ligera la cual debe incrementar de manera progresiva a medida que el cuerpo se acostumbre a estar activo físicamente.

Estratificación del riesgo inicial

Una de muchas formas de estratificar el riesgo inicial de presentar un evento cardiovascular o morir por causas cardiovasculares durante una sesión de ejercicio es a través de las directrices de la novena edición de la Guía para pruebas de esfuerzo y prescripción del Colegio Americano de Medicina Deportiva(2) que se fundamenta en establecer si el paciente posee factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares –principalmente de origen isquémico.

El posterior análisis de esta estratificación de riesgos será el que nos permita prescribir la dosis adecuada de actividad física –frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio– individualizada para cada paciente, y saber de antemano si el paciente antes de comenzar un programa de ejercicios debe acudir a su médico de cabecera para obtener una aprobación médica, una indicación de realizar una prueba de esfuerzo y/o si esta prueba debe estar supervisada por un médico.



Riesgo bajo: hombres y mujeres asintomáticos sin más de un factor de riesgo

Riesgo moderado: hombres y mujeres con dos o más factores de riesgo

Riesgo elevado: individuos con uno o más signos/síntomas sugestivos de enfermedad o con enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica conocida

Factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria según la ACSM:

Según la Guía para pruebas de esfuerzo y prescripción del Colegio Americano de Medicina Deportiva, los siguientes son los factores de riesgo que predisponen a una persona a padecer alguna enfermedad arterial coronaria:



Edad: hombres ≥ 45 años y mujeres ≥ 55 años

Historia familiar: Padre o hermanos < 55 años y/o madre o hermanas < 65 años que padecieron (antes de esas edades) infarto del miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita

Hábito tabáquico: actual o hasta hace menos de 6 meses

Hipertensión: TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg en dos ocasiones distintas o el uso de medicamentos antihipertensivos

Dislipidemia: LDL > 130 mg/dl o HDL < 40 mg/dl o CT > 200 mg/dl o tratamiento hipolipemiante

Hiperglicemia: glucosa sanguínea ≥ 100 mg/dl

Obesidad: IMC > 30 kg/m2

Sedentarismo: personas que no participan en un programa regular de ejercicio o no cumplen con los criterios mínimos de actividad física recomendada (< 90 min/semana)

Factor que elimina a cualquiera de los anteriores: HDL elevado > 60 mg/dl

Signos o síntomas sugestivos de enfermedad cardiovascular o respiratoria según la ACSM:

Según la misma guía, si el paciente sufre cualquiera o varios de estos signos o síntomas lo más probable es que padezca de alguna enfermedad cardiovascular o respiratoria:



Dolor o molestia en pecho, cuello, mandíbula, brazos u otras áreas que puedan estar relacionadas con la isquemia miocárdica

Falta de aliento en reposo

Mareos o síncope

Ortopnea o disnea paroxística nocturna

Edema en tobillos

Claudicación intermitente

Soplo cardíaco conocido

Fatiga o falta de aliento inusual en actividades que previamente no producían tales síntomas

Enfermedades que estratifican al paciente en riesgo elevado según la ACSM:

Al padecer cualquiera de las enfermedades citadas a continuación, el riesgo cardiovascular del paciente se estratifica como elevado:



Cardiovasculares: cardíaca, vascular periférica o cerebrovascular

Pulmonar: EPOC, asma, intersticial pulmonar o fibrosis cística

Metabólica: renal o diabetes mellitus (tipo 1 y 2)

Utilidad de la estratificación del riesgo según la ACSM:

Después de estratificar a tu paciente en alguno de los tipos de riesgo se sabrá si requiere de un examen médico y/o de una prueba de esfuerzo (con o sin supervisión médica) antes de poder realizar la prescripción fisioterápica de actividad física, además de indicaciones para la progresión, en términos de intensidad, del ejercicio. Se especifica a continuación:



Riesgo bajo: individuo aparentemente sano con un solo factor de riesgo que no necesita aprobación médica ni realización de una prueba de esfuerzo para poder prescribirle actividad física ligera a moderada, si se desea la intensidad de la actividad puede progresar a vigorosa.

Riesgo moderado: individuo aparentemente sano con dos o más factores de riesgo que sólo necesita aprobación médica si desea realizar actividad física vigorosa.

Riesgo alto: individuo sintomático o con enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica conocida que necesita aprobación médica y realizar una prueba de esfuerzo supervisada por un médico antes de poder prescribirle actividad física ya sea ligera, moderada o vigorosa.

Prescripción fisioterápica de actividad física aeróbica

Tomando en cuenta la historia clínica, la anamnesis, los cuestionarios aplicados y la preferencia de actividad física que el paciente exprese querer realizar. En términos generales la prescripción de actividad física debe abarcar estos 4 componentes(3):



Frecuencia: hace referencia a cuántas veces a la semana el paciente debe realizar la actividad física. A nivel mundial, las directrices acerca de la realización de ejercicio aeróbico apuntan a que se debe realizar 5 o más días a la semana.

Intensidad: hace referencia a qué tanto esfuerzo debe someter a su cuerpo el paciente durante la realización de la actividad física. A nivel mundial, las directrices acerca de la realización de ejercicio aeróbico apuntan a que debe ser moderado y/o vigoroso en la mayoría de los adultos y ligero y/o moderado en las personas desacondicionadas.

Tiempo: hace referencia a cuánto tiempo le dedica el paciente a la actividad física. A nivel mundial, las directrices acerca de la realización de ejercicio aeróbico apuntan a que si es de intensidad moderada debe realizarse de 30 a 60 minutos por día o 150 minutos a la semana, y si es de intensidad vigorosa de 20 a 60 minutos por día o 75 minutos a la semana.

Tipo: hace referencia al tipo de actividad física que el paciente va a realizar. Un ejercicio aeróbico es cualquier actividad que aumente la frecuencia cardíaca como caminar, trotar, correr, andar en bicicleta, bailar, practicar algún deporte, etc. A nivel mundial, las directrices acerca de la realización de ejercicio aeróbico recomiendan realizar una actividad física regular y con propósito que involucre los mayores grupos musculares en forma continua y rítmica. Esta actividad física puede realizarse en una sesión continua por día o en múltiples sesiones de mínimo 10 minutos de duración.

Conclusión

Antes de prescribirle actividad física al paciente se debe estratificar el riesgo cardiovascular de dicha persona para saber si antes se debe remitir a su médico de cabecera, si el paciente debe realizarse una prueba de esfuerzo o si puede comenzar a realizar actividad física de inmediato.

Mediante la toma de estas medidas se reducirá el riesgo de que el paciente sufra un evento cardiovascular o muera –por causas cardiovasculares– durante una sesión de ejercicio. Además, se sabrá qué frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de actividad física prescribirle al paciente y cómo puede progresar.

Referencias bibliográficas

1. Canadian Society for Exercise Physiology. PARQ & you. Ontario; 1994.

2. Pescatello L, Arena R, Riebe D. Thompson P. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription 9th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

3. Hodge K, Sleivert G, McKenzie A. Smart Training for Peak Performance: A Complete Sport Training Guide for Athletes. Auckland: Raupo Publishing; 1996.

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Lorena Miranda Márquez