Lesiones medulares, tipos y tratamiento fisioterapéutico
El cerebro y la médula espinal poseen una grandiosa plasticidad por lo que si hay un daño en cualquiera de las dos estructuras, hay posibilidades de que se pueda regenerar y recuperar, logrando grandiosos resultados de recuperación sensoriomotora a nivel anatomofisiológico gracias a la fisioterapia. Tras una lesión, la fisioterapia se encargará de prevenir las complicaciones respiratorias y circulatorias, además del cuidado de las zonas de presión, el mantenimiento del rango articular y el fortalecimiento de la musculatura total o parcialmente inervada. En este artículo podrán encontrar las distintas lesiones que pueden ocurrir en la médula, sus consecuencias y tratamiento fisioterapéutico.
Enfermedades y lesiones de la Médula espinal
La lesión medular es producto de alteraciones de etiología variable (congénito, traumático, infeccioso, tumoral o secundario a enfermedades sistémicas), que producen disfunciones motoras, sensitivas o autónomas, que a su vez trae consecuencias psicosociales tanto para la persona como para su familia, siendo así generadora de importantes procesos de discapacidad.
Paraplejía
La paraplejía se trata de una parálisis de ambos miembros inferiores que ocurre por debajo de los segmentos cervicales, cuya afectación de los segmentos dorsales, lumbares y sacros, dependen del nivel de lesión, afectando el tronco, extremidades inferiores y órganos pélvicos, respectivamente.
Clasificación de la paraplejía
Las lesiones medulares pueden ocurrir en cualquier nivel del raquis y estar acompañada de trastornos esfinterianos, sensitivos, motores parciales o completos, reflejos, genitales y tróficos.
Paraplejias progresivas: ocasionadas generalmente por un meningioma, tumor intramedular (ependimoma, astrocitoma), metástasis vertebral, absceso epidural, mal de Pott, angioma vertebral, poliomielitis, polirradiculoneuritis de Guillain-Barré, esclerosis en placas, mielitis post-infecciosa, polineuritis idiopática, esclerosis combinada, meningomielitis sifilítica.
Paraplejía aguda: inicia de forma repentina, se originan por un traumatismo lumbar (el más común), isquemia por trombosis de la arteria espinal anterior, ateromatosis de las arterias espinales de origen aórtico, aneurisma aórtico, hematomegalia (espontánea o traumática), hernia de disco extruida en el canal raquídeo que comprime la cola de caballo y por hematoma epidural raquídeo (postraumático o secundario a la ingestión de anticoagulantes)
En el niño pueden ocurrir paraplejía espástica hereditaria o paraplejía espasmódica familiar, traumatismo obstétrico y malformación congénita o mielomeningocele.
Según el tono muscular y reflejos:
Paraplejía fláccida: se trata de la ausencia total del tono muscular, tornando los músculos blandos e inertes y no posee reflejos tendinosos. Las lesiones medulares centrales que se acompañan de esta característica, sobre todo en los primeros días que siguen a la lesión, se llaman fase de shock espinal.
Paraplejía espasmódica: es una parálisis a menudo parcial de los músculos que origina contracturas y reflejos tendinosos exagerados, es el resultado de una lesión a un nivel superior al de la motoneurona periférica.
El parapléjico que no se recupera pasa por tres fases:
Fase de shock espinal: es una paraplejía completa y fláccida, que implica retención urinaria e intestinal que puede durar hasta 6 semanas
Fase de actividad en flexión: con reaparición y luego exageración de los reflejos tendinosos que dura de 6 meses a un año.
Fase de actividad refleja progresiva en extensión: aparece en la raíz de los miembros y es definitiva
Para identificar el nivel de la lesión medular usualmente se toma en cuenta el número de la primera metámera dañada donde existe un desfase anatómico justo entre esta metámera y la vértebra dañada. En otros casos, la paraplejía suele designarse en relación con la última metámera conservada. A continuación se explica los niveles de las lesiones medulares y las respectivas actividades que puede realizar el paciente.
Lesiones cervicales inferiores: comer, afeitarse, escribir, peinarse, vestirse, desvestirse solo, cambios de posición sentado a acostado, desplazamiento de la cama a la silla de ruedas, la marcha está excluida
Lesiones altas o medias de la columna dorsal: desplazamiento en silla de ruedas, marcha limitada y pendular
Lesiones dorsales bajas y lumbares bajas: marcha solo con aparatos más o menos complejos
Problemas médicos que pueden sobrevenir al parapléjico:
Escaras
Espasticidad
Dolores´
Fracturas con problemas de consolidación
Problemas intestinales
Hipotensión
Hiperreflexia
Problemas ortopédicos como escoliosis,
Tetraplejías (cuadriplejías)
Se trata de la parálisis de los cuatro miembros como resultado de una lesión a nivel de la médula cervical. Puede ser incompleta (menos severo) o completa (de recuperación improbable o limitada) que puede estar acompañada de trastornos neurodegenerativos graves. Los problemas respiratorios en las lesiones altas deben, a veces, tratarse al comienzo con asistencia respiratoria de emergencia. Existe una hiperreflexia exagerada en el sistema simpático a diversas estimulaciones como la hipertensión paroxística, cefaleas, congestión nasal, entre otros. La lesión se produce en los segmentos cervicales de la médula espinal (C1-C8). Este daño compromete a extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y órganos pélvicos. Si el compromiso es superior a C4, el individuo no puede respirar por sí mismo
Espina bífida
Es una anomalía congénita muy común, que consiste en el desarrollo anormal de las vértebras a nivel de las láminas y de la apófisis espinosa, por lo que varios arcos posteriores no quedan cerrados. La región lumbosacra es la más afectada, siguiéndole la región dorsolumbar y raramente la región dorsal y vertebral.
Las anomalías asociadas como las nerviosas, meníngeas, cutáneas y tumorales, dan a lugar a numerosas variedades, entre ellas:
Espina bífida oculta: Se trata de la dehiscencia de las láminas vertebrales sin modificación de las meninges ni de su contenido. Generalmente no tiene consecuencias neurológicas, es asintomática y, por lo tanto, se diagnostica a menudo tardíamente. Sin embargo, durante el crecimiento y en la adultez hay trastornos asociados, como por ejemplo, la lumbalgia. El crecimiento en la adolescencia puede dar origen a incontinencia con paresia de los miembros inferiores y alteración sensitiva
Espina bífida quística: Existe una brecha ósea, una herniación de las meninges o del tejido neural que forma una bolsa llena de líquido, algo voluminoso y muy visible. El líquido de la bolsa divide a la espina bífida quística en dos formas:
a) Meningocele: posee una brecha ósea que afecta el arco posterior y la bolsa, bien epitelizada, contiene líquido cefalorraquídeo, en principio sin ningún elemento nervioso. En general, no aparecen trastornos nerviosos ni cutáneos.
b) Mielomeningocele: la brecha ósea es muy grande abarcando varias vértebras dejando pasar la bolsa con el líquido cefalorraquídeo y los elementos nerviosos (raíces raquídeas y un segmento de la médula espinal en un estado de desarrollo inconcluso). La hernia puede estar epidermizada o ulcerizada. Siempre está acompañada de trastornos neurológicos muy diversos, por su localización preferencial lumbosacra provoca trastornos de la inervación en miembros inferiores, urinaria y rectal. Muchas veces se observa hidrocefalia congénita o post-operatoria y alteraciones del desarrollo psicomotor. La corrección quirúrgica debe ser precoz, con la finalidad de cerrar las meninges (a menudo la duramadre) y recubrir la lesión con piel para evitar la necrosis de la hernia con la consecuente infección y meningitis.
Espina bífida con tumor exteriorizado: La bolsa, casi siempre sacra, con déficit óseo importante, contiene un verdadero tumor que muy a menudo está en contacto interno con la porción terminal de la médula, que tiene repercusiones neurológicas. El programa de fisioterapia junto con la cirugía precoz y el uso de aparatos, es de suma importancia.
Esclerosis en placas
Es una afección que se caracteriza por un proceso de desmielinización de la sustancia blanca del sistema nervioso central. Estas lesiones provocan trastornos psicomotrices, de la sensibilidad, visión, y de los esfínteres.
Los principales signos clínicos son:
Espasticidad
Fatiga
Debilidad muscular
Parestesias
Desequilibrio
Ataxia
Nistagmo
Diplopía
La esclerosis en placas afecta principalmente al adulto joven, y su evolución es lenta dura entre 20 y 30 años, en algunos casos según la gravedad tiende a aparecer en cuestión de meses y varios años.
Se distinguen 4 estados de invalidez motora según (Claude Bru):
Estadio 1:
Independencia total
La actividad profesional está permitido
Estadio 2:
Signos neurológicos como parálisis, trastornos del tono, incoordinación, pérdida del equilibrio
Semiindependencia
Estadio 3:
Déficit motor, cerebeloso, vestibulares
Marcha imposible, independencia del sillón
Estadio 4:
Trastornos neurológicos motores (oculares, fonación, deglución, esfínteres)
Trastornos tróficos (escaras, desclasificación, retracciones)
Trastornos ortopédicos
Trastornos circulatorios (edema, flebitis)
Trastornos psíquicos
Yace en cama
El desenlace fatal viene por complicaciones infecciosas, renales o pulmonares
Enfermedad o Ataxia de Friedreich
Es el tipo más frecuente entre las heredodegeneraciones espinocerebelosas y aparece en la adolescencia. Es un proceso neurodegerativo predominante a nivel de la marcha y que afecta principalmente el haz espinocerebeloso, el cordón posterior y, a veces, la vía piramidal. Provoca el síndrome cerebeloso, síndrome radiculocordonal posterior y síndrome piramidal con deformaciones ortopédicas como la cifoescoliosis y pie cavo, también hay trastornos neuromotores como la sordera, temblores, degeneración retiniana, trastornos cardíacos, y evoluciona progresivamente hasta producir invalidez rápidamente.
Esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Charcot)
Afecta al adulto desde los 50 años, en su mayoría sexo masculino, es una degeneración del sistema nervioso motor que se asocia a lesiones periféricas y piramidales. Ataca a menudo los nervios craneanos y el bulbo raquídeo, los daños ocurren de forma fragmentada. Hay exageración de reflejos tendinosos, puede hallarse parálisis espasmódica. El desenlace fatal puede durar de 2 a 4 años cuando mucho.
Siringomielia
Es una enfermedad del adulto, generalmente masculino, caracterizada por la presencia de una cavidad intramedular que va desde la médula cervical hasta la lumbar, el recorrido puede variar. Puede asociarse con hendiduras bulbares (siringobulbia) y también una malformación de Arnold-Chiari.la cavidad intramedular afecta la sustancia gris y comprime la sustancia blanca ocasionando paraplejía espástica, trastornos tróficos, anestesia.
Tabes o ataxia locomotriz
Esclerosis de los cordones posteriores de la médula, trae consigo ataxia, trastornos de la sensibilidad profunda, del trofismo, y psíquicos. Además, puede producir artropatías, dolores fulgurantes y necrosis ósea centrales asociadas a hiperostosis. Es de origen sifílico de evolución lenta, con parálisis de miembros inferiores.
Acropatía ulceromutilante (enfermedad de Thévenard)
Enfermedad familiar o esporádica, que comienza en la infancia y evoluciona muy lentamente, el cual se caracteriza por trastornos tróficos, sensitivos, ulceraciones de los tegumentos y osteólisis.
Complicaciones
Las personas que sufrieron una lesión medular generalmente presentan una gran probabilidad de sufrir complicaciones como el dolor crónico, problemas cardiopulmonares, entre otras, es por ello, que el fisioterapeuta debe enfocarse no solo en la lesión medular sino también debe abordar dichas complicaciones para lograr una grandiosa recuperación.
Respiración: cualquier lesión de la médula espinal localizada en o por encima de los segmentos C3, C4 y C5 puede afectar a la respiración.
Neumonía: las complicaciones respiratorias, principalmente a consecuencia de la neumonía, son la causa principal de muerte.
Desregulación cardiaca: las lesiones de la médula espinal en la región cervical vienen a menudo acompañadas por inestabilidad de la presión arterial y arritmias cardíacas. -Coágulos sanguíneos: Riesgo 3 veces mayor que el normal de contraer coágulos sanguíneos.
·Espasmos: cuando la médula espinal sufre una lesión, la información proveniente del cerebro no logra ser controlada, debido a que no puede regular la actividad refleja adecuadamente y por ende, los reflejos son exagerados a tal punto de producir espasticidad.
Disreflexia autónoma: ocurre cuando hay irritación, dolor o estímulos al sistema nervioso por debajo del nivel de la lesión.
Quemaduras: por la falta de sensibilidad y que se producen con suma frecuencia.
Dolor Neurógeno: causado por los daños a los nervios de la médula espinal.
Problemas intestinales y de la vejiga: sin la coordinación del cerebro, los músculos de la vejiga y de la uretra no pueden trabajar juntos eficazmente y la micción se vuelve anormal.
Función sexual y reproductiva: la lesión medular generalmente afecta más a los hombres que en las mujeres en este aspecto, las mujeres la mayoría de las veces siguen siendo fértiles y pueden concebir y tener niños.
Fisioterapia en las lesiones musculares
El cerebro y la médula espinal poseen una gran plasticidad, que permite la posibilidad de regeneración y recuperación tras el daño de éstas. Sin embargo, mientras esto pasa, existen repercusiones físicas que hay que abordar en el área de rehabilitación. La médula espinal puede estar lesionada de forma difusa o localizada dando origen a una gran variedad de alteraciones que afectan principalmente la columna vertebral o las meninges. Debe apreciarse la magnitud de las alteraciones, ya que ciertos principios de manejo son aplicables a todos los pacientes con parálisis, mientras que su tratamiento puede variar de acuerdo a la enfermedad primaria.
La fase más inmediata tras la lesión, la prevención de complicaciones respiratorias y circulatorias y el cuidado de las zonas de presión. Juega un papel importante por lo que el fisioterapeuta deberá realizar una valoración objetiva inicial de las funciones, identificar los aspectos que presentan posibilidades de plantear problemas específicos y promover el tratamiento profiláctico. Será importante:
Mantener una vía aérea despejada y trabajar la respiración
Mantenimiento del rango articular en todas las articulaciones
Evitar el movimiento de la columna inestable que puede producir más daño
Mantenimiento-fortalecimiento de la musculatura total o parcialmente inervada
Se debe luchar contra el desequilibrio, la espasticidad, el tono y la hipoestesia.
Cuidar la función vesical e intestinal
Se debe incentivar a la aceptación de la situación por parte del paciente y de sus familiares
Como en las lesiones incompletas aparece una amplia gama de carencias en las actividades funcionales, el tratamiento dependerá del grado de incapacidad y de los problemas físicos específicos.
Tomar en cuenta que en las paraplejías la rehabilitación suele ser más funcional que analítica, el cual dura aproximadamente entre 8 a 10 meses, en los pacientes que han sido tratado de forma inmediata tras la lesión, incluso puede prolongarse a dos años de tratamiento en pacientes con complicaciones urinarias, tegumentarias y rigidez articular.
El tratamiento en PARAPLÉJICOS puede consistir en cuatro etapas:
1. Cuidados y reeducación del paciente en cama: el tratamiento va desde la 3era y 6ta semana, incluso durante la fase de shock espinal y antes de la consolidación de la lesión traumática.
a) En los cuidados generales se ha de tener mucha precaución cuando el paciente se instale, esto ha de confortable y se debe estar vigilantes con los puntos de fricción, de las actitudes viciosas y de las posibles complicaciones como lo son:
Cuando las escaras hacen acto de presencia o se quieren evitar, se debe dar vuelta al paciente por lo menos cada dos horas y cambiar regularmente los puntos de apoyo sobre las zonas de alto riesgo de aparición
Se debe estar atentos a los cambios que pueden haber en la piel, realizar masajes reiteradamente
La cama debe ser cómoda y adaptada a las condiciones del paciente
Si en caso de estar en riesgo o en presencia de accidentes tromboembólicos y estasis venosa se debe realizar movilizaciones pasivas de miembros inferiores por lo menos dos veces al día, drenaje linfático en miembros inferiores y ejercicios respiratorios en máxima amplitud
En el caso de prevención de complicaciones pulmonares los ejercicios respiratorios han de ser para desarrollar los músculos correspondientes
También es de suma importancia realizar ejercicios estáticos espinales y mantener la flexibilidad de la caja torácica.
Para los trastornos digestivos e intestinales han de realizar percusiones en el abdomen, masajes abdominales, trabajar el diafragma, para así favorecer el tránsito intestinal.
b) Para comenzar con la reeducación del paciente en cama, el fisioterapeuta debe realizar una evaluación neurológica, articular, muscular y respiratoria, esto permite detectar con mayor exactitud las deficiencias y complicaciones que puede tener el paciente en el momento. En esta etapa el fisioterapeuta debe:
Realizar movilizaciones en especial los que no están afectados
Mantener o recuperar la movilidad articular, guiando al paciente con posturas adecuadas, realizando movilizaciones pasivas suaves, progresivas, prudentes varias veces al día. La ergoterapia precoz facilita la vida del paciente en cama
Luchar contra la espasticidad
Desarrollar los músculos de las extremidades no afectadas, en especial los que se emplean para la marcha según el nivel de lesión, con ejercicios isométricos con y/o sin resistencia
Estimular eléctricamente en caso de lesiones incompletas
Enseñar cómo distribuir el peso corporal, elevando progresivamente la cabeza de la cama siempre buscando la verticalización, el cual ayudará a la mineralización ósea y a la adaptación del sistema cardiopulmonar.
2. Reeducación en posición sentada
En este caso, cuando el paciente ya ha ganado un poco más de confianza y habilidad para realizar los pasos anteriores, se puede proceder progresiva y cuidadosamente con la reeducación en sedente. A continuación se sigue con los cuidados de la primera etapa y además:
Para la adaptación del sistema neurovegetativo se debe colocar al paciente en posición sedente de forma progresiva
Se puede usar faja abdominal y medias para varices.
Realizar ejercicios combinados que involucren estar sentado-acostado
Elegir un sillón estable y que se adapte al paciente para enseñar una correcta posición en la silla
Educar al paciente para levantarse del sillón con regularidad
Fortalecer la musculatura por medio de un trabajo activo (tener cuidado de no empeorar el desequilibrio muscular existente)
Reeducación del equilibrio es posición sedente
Incentivar a la búsqueda de la independencia
Realizar movilizaciones pasivas constantemente
Incentivar las posturas preventivas
Realizar verticalizaciones y cargas progresivas del peso corporal
La reeducación intestinal debe consistir en ajustar el horario de las evacuaciones, realizar masajes, ejercicios respiratorios y abdominales para ell
3. Reeducación para la marcha
Para iniciar esta etapa, se debe haber superado las instrucciones anteriores, además, se debe hacer una evaluación del paciente y verificar su capacidad para realizar la marcha. Además hay que explicarle el por qué y cómo se realiza la marcha, con la necesidad de realizar diariamente varias verticalizaciones, aunque no sean funcionales. La finalidad de esta etapa es la de evitar el avance o aparición de la osteoporosis, mejorar el tránsito intestinal, disminuir los riesgos de litiasis vesical y renal, lograr mayor independencia. La reeducación se efectuará progresivamente en las barras paralelas. El tipo de marcha utilizado y la elección de los aparatos dependen del nivel de la lesión:
Nivel L4-L5: el paciente caminará sin ortesis, utilizando los dos bastones, con una marcha a cuatro o a dos tiempos
Nivel L3-L2-L1-T12: el paciente caminará con un aparato que abarca muslos y piernas, o con corsé para estabilizar las rodillas en extensión, y utilizará la marcha a cuatro tiempos y/o pendular, siempre con los bastones. Por encima de L3 la marcha ya no puede ser considerada funcional. Existen dos orientaciones con respecto a la marcha: unos se esfuerzan por poner de pie a todos los que conservan la integridad de los miembros superiores D2, y otros limitan a la posición sentada las actividades de todos los parapléjicos cuyo nivel es superior a T12
Nivel T10: el paciente utilizara la marcha pendular, casi siempre con corsé ortopédico para paliar la insuficiencia de los abdominales
Por encima de T10: se usan grandes aparatos y la marcha es pendular únicamente
El fisioterapeuta debe concentrarse en fortalecer la musculatura, sobretodo de los miembros superiores, del tronco en bipedestación, elevadores de la hemipelvis en contrarresistencia para la marcha en cuatro tiempos. En caso de abandonar la marcha, se requiere que el paciente haga varias verticalizaciones al día, con un aparato que permita soportar la carga del peso corporal sin ortesis, solo se ayudará con los brazos.
4. Luego del alta el fisioterapeuta debe:
Verificar y prevenir las contracturas y actitudes viciosas
Realizar ejercicios de verticalización y de marcha
Ampliar las posibilidades funcionales por medio de ejercicios de utilización de la silla de ruedas, se puede ayudar también a la conducción automovilística
Supervisar la técnica de micción controlada y regularidad
Masaje abdominal para la constipación y de los miembros inferiores
Vigilar las complicaciones cutáneas, respiratorias, dolores, contracturas, artritis, osteoporosis.
Educar al paciente a tener una actividad física, tener los cuidados rigurosos al estar en cama, examinarse la piel en la mañana y en la tarde.
5. Se pueden realizar distintas técnicas:
Estimular e incentivar a la práctica de deporte. En sillas de ruedas, tiene una finalidad reeducativa pero también de entrenamiento y diversión. Los deportes para un parapléjico pueden ser: natación, tiro de arco, tenis de mesa, juegos de lanzamiento, equitación, carrera de sillas de ruedas, entre otros
La hidroterapia se usa también para la reeducación, tiene efectos analgésico, antiespasmódico, mejora la circulación y la capacidad pulmonar.
La electroterapia se puede usar por su efecto antálgico y descontracturante.
En las personas TETRAPLÉJICAS, la fisioterapia es muy parecida a la de los parapléjicos. No obstante, deben señalarse ciertos detalles importantes:
Es una reeducación más prolongada, pues las lesiones altas exigen una tratamiento de mantenimiento de por vida, dada la dependencia casi total del tetrapléjico.
Son pacientes muy frágiles y se fatigan fácilmente
La fisioterapia respiratoria y torácica debe ocupar un lugar importante en el programa fisioterapéutico, aunque no haya un daño evidente en los músculos respiratorios.
Se debe trabajar los músculos de la cintura escapular que siguen siendo funcionales
Se debe buscar un máximo de independencia
Los daños de los miembros superiores y sus consecuencias funcionales dependerán del nivel de la lesión o metámera afectada:
T1-C8: daño de la mano (interóseos, lumbricales), de ahí la dificultad para realizar actos complejos y de precisión.
C8: daño de los dedos el cual no le permite hacer prensión, compensado por el uso de los músculos radiales y/o una férula, que permiten una autonomía funcional bastante satisfactoria
C7: afectación de la mano y el tríceps , el cual se le dificulta levantarse del sillón sin ayuda y se emplea a menudo un sillón eléctrico
C6: los flexores del brazo y hombro se encuentran afectados por lo que el paciente es dependiente totalmente, solo mueve la cabeza.
C5 y más altas: tiene problemas vitales por parálisis diafragmáticas.
La fisioterapia en la ESPINA BÍFIDA depende del grado de extensión y nivel de lesión. Sus objetivos principales son: trabajar en los problemas esfinterianos, ortopédicos y motriz. Desde el punto de vista motriz es importante que la internalización hospitalaria sea muy breve, y la colaboración del padre debe ser muy estrecha ya que es la mejor garantía para que el niño tenga un desarrollo normal.
a) Desde el primer año de vida hasta los 3 años de edad, el niño logra estar en sedente, en el caso de la mielomeningocele hidrocefalia, hay que estar atentos a la presión intracraneal, la tensión de las fontanelas, la aparición de hipertonía, la pérdida de reactividad y a la cicatriz lumbosacra o dorsolumbar. Hay que evitar hacer llorar al niño, que no se apoye sobre la espalda y si es necesario apoyarlo sobre una almohada de gomaespuma para mantenerlo en posición vertical. Luchar contra la aparición o existencia de deformidades en la cadera, rodillas y pies mediante:
Movilizaciones pasivas en cada articulación varias veces por día
Masajes
Gimnasia de estimulación motriz postural, sensitiva y afectiva
Enseñar a los padres regularmente sobre el tratamiento y su ejecución
b) De la posición sedente a la bipedestación: es una etapa que va desde 12 a 18 meses, donde se prepara progresivamente al niño para la verticalización mediante ortesis que permiten mantenerse de pie. El fisioterapeuta debe realizarle al niño: gimnasia para fortalecer los músculos no afectados, educar los esfínteres, continuar con los trabajos de los primeros años referentes a las deformaciones y estimulación motriz, utilizar las técnicas de reeducación tipo Kabat-Bobath y eventualmente usar la electroterapia de estimulación.
c) Deambulación: desde los 18 a los 24 meses: se debe enseñar a deambular con aparatos según el nivel de la lesión y el riesgo de deformación ortopédica, la vigilancia cutánea es crucial y seguimos con el tratamiento anterior.
d) Mejorar la autonomía: desde 24 a 36 meses, además de mejorar la deambulación, se debe mejorar el equilibrio y la independencia mediante terapia lúdica y ejercicios diversos. Durante este periodo, los cuidados del fisioterapeuta tienen que adaptarse a las correcciones eventuales que se realicen por medio de la cirugía y también de las deformaciones detectadas en el niño.
e) A partir de los 4 años: el tratamiento fue intensivo durante los tres primeros años y eso otorgará al niño con espina bífida una autonomía aceptable, ya a esas alturas deberían poder caminar. El tratamiento fisioterapéutico continuará regularmente con el mismo criterio anterior y dependerá de los déficits que aun puedan poseer. A la edad de 5-6 años debe realizarse una intensa educación psicomotriz con estrecha relación al esquema corporal correctamente integrado.
La fisioterapia en pacientes con ESCLEROSIS EN PLACAS dependerá del estadio en la que se encuentre, y su objetivo es tratar las secuelas de esta enfermedad para restaurar y mantener durante el mayor tiempo posible la autonomía funcional, por lo que el tratamiento fisioterapéutico consistirá en:
Mantener la amplitud articular para luchar contra las contracturas y espasticidad
Evitar la atrofia muscular
Reeducar por medio del método de Bobath
Mantener el trofismo de los tejidos
Incentivar a la caminata el mayor tiempo posible
Estimular la autonomía y la vida confortable en la silla de ruedas
Vigilar de cerca las funciones vitales
Si el paciente está en reposo la fisioterapia se limitará a las movilizaciones pasivas durante las 2-3 semanas
Se debe tomar en cuenta la lesión y la extrema fatigabilidad, dado que las vainas de mielina se han lesionado y por ende, la conducción nerviosa no está en su mejor momento. Sin embargo, el ejercicio bien dosificado permitirá que no se fatigue y se puede aprovechar al máximo.
Casi siempre el paciente no soporta el calor, para la realización de la terapia e lugar debe estar bien aireado y fresco
En el estadio 1 y sobre todo el 2: el tratamiento fisioterapéutico consistirá en evaluar las deficiencias motoras, problemas cerebelosos, vestibulares, de la sensibilidad y psíquicos, además, se debe realizar masajes estimulantes y circulatorio, se debe luchar contra la espasticidad y sus complicaciones osteomusculares, se puede aplicar crioterapia y baños fríos, aplicar el método de Bobath, movilizaciones pasivas y activos-pasivas por medio de método de Kabat, luchar contra la paresia, ejercicios de coordinación, ejercicios de cuadrupedia según Klapp, ejercicios con el balón de Bobath. Trabajar la ataxia sensitiva del síndrome del cordón posterior con los mismos ejercicios del síndrome cerebeloso pero con los ojos cerrados o tapados, realizar ejercicios frente al espejo y marcha en línea recta para el desequilibrio laberíntico y reeducar finalmente la marcha por medio de ejercicios funcionales (con obstáculos, hacia adelante-atrás-lateral, escaleras, entre otros), reeducación postural en diferentes posiciones (sentado, de rodillas, de pie)
En los estadios 3 y 4 se verificará los trastornos tróficos, ortopédicos y respiratorios, se continuará con las técnicas del estadio 1 y 2, insistiendo cada vez más en la lucha contra las complicaciones inherentes a la evolución de la enfermedad. Se debe evitar los trastornos circulatorios, osteoporóticos por medio de las verticalizaciones frecuentes, movilización pasiva de los miembros inferiores, masajes circulatorios, puede usar medias elásticas antitrombosis. Para luchar contra los trastornos tróficos se debe tener control de todos los puntos expuestos, tener una buena instalación en la silla y la cama, realizar cambios frecuentes de posición al menos cada 3 horas y realizar masaje trófico en los puntos de apoyo para evitar las escaras. Realizar ejercicios respiratorios y mantener el máximo de independencia.
Conclusión
La parálisis y la pérdida sensitiva, además de las secuelas cardiopulmonares, metabólicas no está aislada de las repercusiones a nivel psicológico, he aquí donde el fisioterapeuta y los familiares juegan un papel importante en los efectos positivos que pueden ejercer en el paciente. Es por ello, que la comunicación, experiencia, empatía y coordinación entre los entes y personas involucradas permitirán un gran avance en su recuperación, logrando mayor independencia y autoconfianza en las tareas de su día a día.
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Jessika Castellanos