Modelos de razonamiento en Fisioterapia
Modelos de razonamiento
“Cuando evalúo, trato y manejo a los pacientes he encontrado importante tener en
cuenta diferentes modelos de razonamiento”. Louis Gifford.
He aquí los ocho modelos de razonamiento clínico que Louis Gifford tenía en cuenta en su vida profesional como fisioterapeuta:
Modelo Biomédico
En general, los fisioterapeutas pensamos desde el modelo biomédico. Estamos entrenados para encontrar la posible fuente biológica/estructural de la lesión y tendemos a ignorar tanto el impacto del problema en el paciente, como el impacto que tiene el propio paciente en su recuperación.
Gracias al paradigma biomédico hemos adquirido una gran cantidad de conocimiento: tiempos de curación de los tejidos, hiperalgesia primaria y secundaria, dolor referido, memoria del dolor, dolor adaptativo y maladaptativo, etc. A pesar de los beneficios de este modelo, tenemos que mirar más allá de los tejidos.
Si tratas una articulación concreta o un tejido, y el dolor mejora, no necesariamente es porque esa articulación o tejido fueran la causa del problema. A veces, la mejoría tiene que ver con cambios en el procesamiento.Louis Gifford
Modelo de Razonamiento Evolucionista
Con la perspectiva tradicional científica, estamos centrados en saber qué es lo que le pasa al paciente. Desde la perspectiva evolucionista enfocamos el dolor como un mecanismo para generar cambios fisiológicos y de comportamiento. Cambios que nos llevan a lograr la mejor recuperación aumentando las oportunidades de supervivencia.
¿Qué pasaría si habláramos a nuestros pacientes desde un modelo evolucionista? Les podríamos decir cosas como que no se preocuparan por su postura flexionada e inclinada, que es una postura útil que protege en ese momento, que todo irá mejor y que le ayudaremos gradualmente hasta que se encuentre mejor, que podríamos empeorar el proceso queriendo adelantarlo.Louis Gifford
Desde el punto de vista evolutivo, tenemos que considerar que somos una especie exitosa ya que la postura y el dolor no alteran significativamente los genes. En la época de los cazadores-recolectores, se nos permitía estar quietos durante poco tiempo. Por cuestiones de supervivencia, teníamos que empezar a movernos gradualmente tras las lesiones. Hoy en día, permanecemos en reposo más allá de lo necesario, así que como clínicos, es importante que nos preguntemos “¿Estos patrones de movimiento y posturas antiálgicas se han alargado demasiado en el tiempo?” Es probable que la respuesta sea “Sí”.
Modelo de Organismo Vulnerable
a) Cuando se está “bajo”, se es más vulnerable. La respuesta a la enfermedad incluye una sensibilidad mayor, mayor conciencia corporal, menos movilidad, dormimos más, menos sexo, menos ganas de explorar, más agresividad (o no), menos apetito, menos ánimo, etc.
Las respuestas a la enfermedad tienen los ingredientes básicos de la depresión, sin embargo, estos ingredientes son necesarios para adoptar la mejor estrategia de conservación de energía para que el sistema inmune trabaje de la manera más eficaz. Es una estrategia muy sabia y adaptativa, que puede volverse compleja y maladaptativa a la larga.
La ausencia de síntomas depresivos en los sujetos lesionados musculoesqueléticos es porque la cantidad de citoquinas es mucho menor que en la “respuesta de enfermedad”. La mayoría de nosotros, cuando tenemos dolor musculoesquelético, no tenemos síntomas de malestar, aunque haya inflamación y aumento de actividad inmune e interleuquinas en la zona lesionada. Estar en un estado vulnerable, sí que puede predisponer a una respuesta global ante la lesión, pudiendo sentir debilidad, disminución del ánimo, malestar, fiebre o depresión. ¿Podría ser que la depresión tenga más prevalencia en aquellos cuyo organismo está predispuesto a tener respuestas inflamatorias/inmunes más altas?
b) Tener pobres estrategias de afrontamiento nos predispone a ser un organismo vulnerable. Los factores psicológicos pueden influenciar en los estados de dolor y pueden amplificarlo, ya que pueden sensibilizar el sistema nervioso central.
c) Puedes convertirte en un organismo vulnerable por sobreentrenamiento. Si te exiges demasiado mental o físicamente, puede ser que tu sistema no sea capaz de adaptarse a ese estrés. Todos tenemos pacientes que hay que motivar, empujar, hacer salir de su catastrofismo o kinesifobia tras las lesiones; pero también tenemos los que se exigen constantemente, harán más ejercicios de lo prescrito, no tienen tiempo para parar, para tranquilizarse, establecer objetivos, dejar ir, socializar, relajarse, etc. El contexto en el que un paciente se va recuperando es importante.
Modelo de Miedo-evitación de Vlaeven y Linton
Von Korff y Moore (2001) describieron que las principales preocupaciones de los pacientes con dolor lumbar eran las siguientes:
Que un mal movimiento pueda provocar un problema serio en la espalda (64%).
Que el cuerpo esté indicando que hay algo malo (50%).
Que pueda estar invalidado durante un largo tiempo a causa del dolor (47%).
Que el dolor sea por patologia seria (19%).
Los pacientes necesitan tener una buena exploración y una buena explicación de lo que les pasa para disminuir su miedo y su comportamiento de evitación del movimiento.
La gran mayoría de las veces, la vía baja (quick and dirty low road) de la amígdala y sus amigos son los que están llevando al paciente al círculo vicioso sin salida. A medida que el tiempo pasa, los pacientes no se acaban de recuperar y empiezan a hacer cada vez menos cosas, empezando con síntomas que tienen que ver con el desuso y el desacondicionamiento.
Kugler y col. administran una herramienta llamada PHODA (Photograph Series of Daily Living Activities) para valorar el miedo y la evitación de movimiento. A los pacientes se les presentan 98 fotografías que representan actividades de la vida diaria: levantar peso, ir en bicicleta por un camino con baches, flexionar la zona lumbar para recoger cosas del suelo, correr, andar, coger un bebé de la parte trasera del coche, caerse, etc. Los pacientes van valorando lo dañino que consideran que puede ser la actividad de la foto y colocan cada foto en un “termómetro del miedo” que puntúa de 10 en 10 hasta 100. Es interesante recalcar que el dolor disminuye cuando desciende el miedo.
Modelo de Organismo Maduro : Desensibiliazación y Regla de Hebb
El modelo de organismo maduro es un modelo para que todo clínico sea capaz de ver que todo dolor tiene que ver con la situación vital de los pacientes. Los pacientes reaccionan con dolor, no sólo por causas físicas, sino también por lo que pasa por su cabeza (más información al respecto en el artículo MOM).
El modelo de desensibilización se basa en repetir el movimiento que causa el dolor, y ver que poco a poco, ese movimiento duele menos o te acostumbras a él. “Start easy. Succeed, not fail. Tobleroning” son las tres claves de las que ya hablamos en Curación de los tejidos y adaptación.
Mediante el modelo de la regla de Hebb, encontramos un movimiento lo más amplio posible de la zona lesionada, pero sin provocar dolor, miedo o ansiedad. La clave está en hacer del movimiento algo agradable, relevante y significativo. El paciente tiene que entender por qué hacemos este movimiento (circuits that fire apart-depart) y tiene que sentirse cada vez más confiado.
Modelo de Discapacidad de Main, Spanswick y Watson
Uno de los grandes problemas que tenemos los fisioterapeutas en nuestro enfoque con los pacientes con dolor crónico es que queremos manipularles, arreglarles, trabajar sus desequilibrios, reestablecer el equilibrio del core, etc. Perdemos la multidimensionalidad del problema que este modelo nos puede hacer ver.
El modelo de discapacidad de Main, Spanswick y Watson, empieza con un esquema simple, que nos habla del desarrollo de la lesión + dolor al (1) desacondicionamiento por desuso (donde hay un aumento de tono muscular para proteger la zona, que puede ser adaptativo al comienzo, pero es maladaptativo después). Posteriormente, añaden al esquema (2) el miedo y la evitación (cuando nos da por pensar que hay algo seriamente malo en lo que tenemos, que puede empeorar con el movimiento), la (3) depresión (si paramos de hacer lo que nos gusta, lo que nos da vida, lo que es importante para nosotros, acabamos sintiendo que nada tiene sentido y nos encontramos sin esperanza), la (4) rabia y la frustración (cuando hay muchos tratamientos que no han funcionado, unos terapeutas que te llenan de esperanza y vuelves a caer, una y otra vez, porque aquello no mejora etc), (5) iatrogenia (curiosamente la iatrogenia para los médicos suelen ser los efectos secundarios de ciertas medicaciones, para los cirujanos una mala cirugía, raramente tenemos en cuenta el efecto iatrogénico de lo que decimos y sale por nuestra boca), (6) familia (fijarse dónde nos llevan las flechas que salen de “familia”: en algunos casos, son nuestros más allegados los que alimentan los conocimientos erróneos, el miedo-evitación y la sensación de que nadie nos puede ayudar/depresión), (7) factores socioeconómicos y factores ocupacionales (al final, los pacientes con largas incapacidades acaban teniendo problemas económicos, laborales etc).
En cuanto a la rabia y la frustración de los pacientes, seamos claros: Vamos a intentar dejar de ser arrogantes… ¿qué te hace pensar que tu técnica de tratamiento es mejor que la misma técnica que han intentado antes que tú y han fallado? En cuanto a la iatrogenia que provocan nuestras palabras, recuerdo que me volvía loco, pero he tenido que aceptar que es una realidad dificil de cambiar, hasta que la medicina y los clínicos vean clara la naturaleza del dolor que estoy intentando transmitir mediante estas páginas/libros que escribo.Louis Gifford
Manejo y Pensamiento Paralelo
El dolor puede ser explicado desde diferentes dimensiones para su diagnóstico, razonamiento, tratamiento y manejo. Cada nivel, desde el de influencias sociales en lo alto de la pirámide, hasta el de los factores genéticos en la base, nos acerca a una dimensión del dolor. El razonamiento “en paralelo” nos hace ver que cualquier modificación en uno de los seis niveles, puede cambiar el comportamiento de los otros cinco niveles.
Imaginemos que tenemos un paciente con dolor lumbar, que lleva mucho tiempo de baja: la posibilidad de perder su trabajo es alta y comienzan los problemas familiares a cuenta de la situación económica. Si el paciente fuera a trabajar a un puesto de trabajo más apropiado para su dolencia y durante menos horas/día, cambiaría la situación en varios niveles: Al encontrarse mejor, la situación familiar mejora; poco a poco va recuperando algo su condición física porque ya no está en reposo absoluto. Mejora su autoestima y empieza a hacer los ejercicios que le mandaba el fisioterapeuta. Se reduce el nivel de estrés y va mejorando la movilidad y los rangos de movimiento. Se va sintiendo cada vez más fuerte y en forma y su estado fisiológico interno, va mejorando. Su procesamiento de dolor es más adaptativo y el dolor cada vez supone menos problemas. Reduce los analgésicos y la medicación. Cambia el dolor y el procesamiento, por lo que la expresión genética puede haber cambiado a nivel de la microestructura de sus neuronas, haciendo que su excitabilidad sea más adaptativa.
Durante mi carrera, siempre he tenido la visión de que algún día, los especialistas en dolor serían entrenados a actuar en todos los niveles, pero tristemente, empiezo a preguntarme si eso pasará algún día. Va a ser dificil teniendo en cuenta el poder de la biomedicina y la economía que la sustenta.Louis Gifford
Modelo Biopsicosocial
Los factores psicosociales son los mejores predictores para una baja respuesta al tratamiento y deberíamos tratarlos tan pronto como sea posible, y no solo cuando el tratamiento convencional va mal.
Separar lo que pensamos, sentimos y razonamos del dolor es imposible, aunque éste sea agudo. Si crees que has hecho suficientes cursos sobre “arreglar tejidos”, prueba a hacer cursos que enseñen práctica biopsicosocial o cursos para fisioterapeutas de Terapia Cognitivo Conductual. No vale decir que como fisioterapeuta sólo trato dolores mecánicos o sólo lidio con dolores agudos. Si te resistes a la inclusión del individuo en su totalidad a la hora de manejar su dolor y disfunción, mejor búscate otro trabajo.Louis Gifford
Terminamos esta sección con la “cebolla biopsicosocial”, esperando que lo escrito y dibujado, os sirva con vuestros pacientes.
Bibliografía
– All the Topical Issues in Pain volumes
– The back pain revolution by Gordon Waddell
– Undestanding pain for better clinical practice: a psychological pespective by Steven Linton
– Pain Management: An Interdisciplinary Approach by Chris Main and Chris Spanswick.
– Graded Exposure by L. Gifford.