Neuropsicología del Tdah adulto
Durante décadas el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ha sido considerado como un trastorno infantil y que remitía en la adolescencia. Sin embargo, investigaciones en la pasada década han ayudado a comprender mejor este trastorno. Así, en la actualidad parece claro que personas que padecen TDAH no presentan problemas de conducta. Su problema principal radica en mantener la atención en tareas donde se encuentra implicada la memoria de trabajo.
Contrariamente a modelos previos, investigaciones recientes ha puesto de manifiesto que las alteraciones del TDAH a menudo no son tan evidentes en la primera infancia. Las alteraciones pueden llegar a ser notables sólo en la educación secundaria, o en la adustez temprana. Cuando se requiere a la persona para autogestionar una amplia gama de tareas.
Las investigaciones ha estimado que la prevalencia de TDAH entre los adultos se encuentra entre el 4.4% de la población de 18 a 44 años.
El modelo que ha surgido de las investigaciones de Brown sobre TDAH en adultos
incluye seis clusters de procesos cognitivos que constituyen una forma de conceptualizar las funciones ejecutivas para todos los individuos adultos con TDAH. Ninguno de estos clústers es una variable unitaria como podrían ser: la altura, el peso o presión sanguínea. Cada grupo debe ser entendido como una “cesta”, que contiene una variedad de funciones cognitivas interrelacionadas. Estos grupos son:
Activación: organizar, priorizar y activar para trabajar.
Enfoque: enfocar, mantener y cambiar la atención entre diferentes tareas.
Esfuerzo: regular el estado de alerta, el esfuerzo sostenido y la velocidad de procesamiento.
Emoción: manejo de la frustración y regular las emociones.
Memoria: utilizar la memoria de trabajo, utilizar estrategias de codificación y acceder a la recuperación.
Acción: Monitorizar de forma constante la actividad y autorregular la conducta.
Otro modelo, desarrollado por Copeland, incluye ocho dimensiones:
Falta de atención y distraibilidad.
Impulsividad.
Afectación del nivel de actividad.
Incumplimiento de tareas y normas.
Problemas de aprendizaje, bajo rendimiento académico y desorganización.
Dificultades en el control emocional.
Interacciones sociales deficientes o inadecuadas.
Deterioro en las relaciones familiares.
Algunos autores propusieron criterios diagnósticos específicos para el TDAH en adultos. Wender planteó
que se requería la acreditación de comportamientos de TDAH en la infancia. Y además que en los adultos no se daría tanto la hiperactividad y problemas atencionales ya que estos podían disminuir con la edad. En su lugar propuso síntomas y alteraciones de conducta como:
Cambios bruscos de humor.
Tendencia al enfado o la ira.
Intolerancia al estrés.
Incapacidad de organización de tareas.
Frecuente abandono de tareas antes de su finalización (estos os últimos procesos formarían parte de las denominadas funciones ejecutivas)
NEUROPSICOLOGÍA Y TDAH EN ADULTOS
1.- Inteligencia (IQ)
Las pruebas de inteligencia, o las medidas de detección de IQ, se han incluido en muchos estudios en adultos con TDAH para una variedad de propósitos:
para investigar si la inteligencia de adultos con TDAH difiere de los sujetos control (sin TDAH),
para determinar si ciertas sub-pruebas (por ejemplo, el índice que valora la memoria de trabajo) puede predecir diferentes grupos de TDAH, etc.
Los resultados encontrados han sido contradictorios, pero en general, de acuerdo con la literatura que hemos revisado, las pruebas de cociente intelectual no parecen ser una herramienta fiable para discriminar adultos con y sin TDAH.
2.- Memoria de Trabajo (MT)
Entre los diferentes tipos de memoria la que más se ha reflejado en la literatura que se ve afectada en adultos con TDAH es la denominada “memoria de trabajo” (MT). Vamos a ver si logramos explicarla. Este concepto no sólo hace referencia al mantenimiento “en la mente” de información que no se halla en el ambiente sino que también hace alusión a la manipulación y transformación de esta información al servicio de planificar y guiar nuestra conducta. El concepto de memoria de trabajo trata de aglutinar esta rica concepción. La memoria de trabajo se define como un sistema que mantiene y manipula la información de manera temporal (no más de 30 segundos), por lo que interviene en importantes tareas cognitivas como comprensión del lenguaje, lectura, pensamiento, etc.
Este modelo fue desarrollado inicialmente por Baddeley y Hitch (1974), pero ha sufrido una reformulación en el año 2000 por Baddeley, fragmentando en la actualidad la memoria de trabajo en subcomponentes diferenciados:
El bucle fonológico, hace referencia a un proceso de control basado en el repaso articulatorio. Sirve como ejemplo lo que usted está haciendo mientras lee estas líneas. Si colocáramos unos sensores en su musculatura orofacial observaríamos que usted está repitiendo con un lenguaje subvocal lo que está leyendo y esto le ayuda a procesar la información. Este subcomponente actúa, pues, como en un sistema de almacenamiento provisional que le permite utilizar el sistema subvocal hasta que su cerebro procese esta información. De este modo el bucle fonológico es relevante para el almacenamiento transitorio del material verbal y para mantener el habla interna que está implicada en la memoria a corto plazo. Para que se hagan una idea de que es este sistema con nombre tan pedante es muy sencillo: “yo lo digo números aleatoriamente del 0 al 9 y usted los repite en el mismo orden y sabemos que lo “que cabe” en este bucle fonológico normalmente es entre 5 y 9 números no más. Pruébenlo y verán entre cinco y nueve.
La agenda visuoespacial opera de forma similar al bucle fonológico solo que su cometido se centra en mantener y manipular imágenes visuales. Este sistema se alimentaría de imágenes visuales y se emplearía en la creación y utilización de estas imágenes.
“Buffer” episódico, La inclusión de este nuevo componente procede de nuevos datos que le llevan a pensar que la información fonológica y visual se combina de algún modo, integrando además la información que ”estamos manejando en ese momento” y la que guardamos en nuestros “recuerdos” y que guardan relación con la que estamos manejando.
El sistema ejecutivo central (SEC) es un sistema por medio del cual se llevan a cabo tareas cognitivas en las que interviene la memoria de trabajo y realiza operaciones de control y selección de estrategias que básicamente son el registro, mantenimiento y manipulación de la información. Creo que un ejemplo puede ser muy gráfico:
“Te voy a proponer una tarea. Te voy a decir números y letras desordenados y los vas a ordenar mentalmente diciéndome primero los números de menor a mayor y seguido de las letras pero ordenadas por orden alfabético ¡Vamos Allá! : T-9-3-A-S-5 . Solución: 3-5-9-A-S-T. Acaba de conocer a su Sistema Ejecutivo Central sencillo no; has registrado lo que yo te he dicho, lo has mantenido y manipulado para ordenarlo según el criterio que yo te he dado. ¡Perfecto!. Bienvenido, te presento a tu Memoria de Trabajo. ¡Ahora toca ejercitarla!”
3.- Inhibición y control de los distractores
El Test de Stroop (TPCS) se cree que mide atención selectiva, resistencia a la distracción, e inhibición de la respuesta automática y se usa comúnmente como una medida de procesos de inhibición como parte de las funciones ejecutivas.
Walker et al. investigaron recientemente el rendimiento de adultos con TDAH en relación con un grupo psiquiátrico y un grupo control e informó que aquellos con TDAH
tuvieron un desempeño significativamente peor en el TPCS. Sin embargo, las diferencias entre TDAH y otros trastornos psiquiátricos no era tan significativa, lo que sugiere que este test puede diferenciar lo “normal” de lo “patológico”, pero puede no ser útil para diferenciar grupos clínicos. También se ha observado un déficit en la inhibición motora y cognitiva y problemas en el control de las emociones que inciden directamente en la interacción social
4.- Fluencia verbal
Parece ser un proceso relevante en los estudios sobre neuropsicología en el TDAH las tareas de
fluidez verbal fonológica (diga todas las palabras que se le ocurran que comiencen con la letra “P” en un minuto”)
y semántica (diga todos los nombres de animales que pueda en un minuto”).
En nuestra opinión, los procesos principales que subyacen a esta sencilla prueba son:
la capacidad de acceso a la memoria a largo plazo
y, por otro lado, la activación de procesos ejecutivos mediante los cuales se llevan a cabo las estrategias adecuadas para la búsqueda de las palabras.
Henson et al. plantean que una de las funciones de la corteza prefrontal derecha es monitorizar la información recuperando de la memoria episódica (mis recuerdos) y semántica (mis conocimientos) información relevante con el fin de emitir una respuesta apropiada.
Los estudios sobre la ejecución de estas dos pruebas llevadas a cabo por adultos diagnosticados de TDAH muestran claramente que ejecutan de manera significativamente peor la fluencia fonológica (palabras con P en un minuto) que los controles y, sin embargo, no se diferencian de estos en la fluidez semántica (animales en un minuto). Este hallazgo podría explicarse probablemente por el hecho de que la fluidez fonética se considera más exigente desde el punto de vista cognitivo e impacta más en las funciones del lóbulo frontal, conocidas como alteraciones en el TDAH, que la fluidez semántica.
5.- Flexibilidad cognitiva
El Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) se incluye con frecuencia como una medida de flexibilidad cognitiva. Esta prueba es una tarea neuropsicológica clásica empleada en la detección de lesiones frontales en la cual el sujeto debe descubrir una regla o criterio de clasificación subyacente a la hora de emparejar una serie de tarjetas que varían en función de tres dimensiones estimulares básicas (forma, color y número). Además, para resolverla es necesario adaptar la respuesta a los cambios en el criterio de clasificación, que se producen cada vez que el examinado da una serie de respuestas consecutivas correctas.
El procedimiento de administración consiste en colocar frente al sujeto las cuatro tarjetas alineadas horizontalmente. Posteriormente se le dan dos barajas idénticas de 64 cartas, y se le pide que vaya emparejando cada tarjeta de las barajas con las imágenes clave. El experimentador proporciona un feedback verbal (por ejemplo, dice bien o mal) cada vez que la persona responde, pero no revela la estrategia de clasificación necesaria ni ofrece aclaraciones adicionales. El criterio de emparejamiento (forma, color o número) cambia cuando el examinado da 10 respuestas consecutivas correctas y así sucesivamente. En ese momento la estrategia de clasificación previa comienza a recibir feedback negativo. Entonces se espera que las respuestas del sujeto cambien para adaptarse al nuevo principio de categorización. La prueba finaliza una vez completadas las seis categorías correspondientes a las dos barajas o cuando los dos mazos de cartas se agotan.
Los procesos implicados en esta prueba podrían aglutinarse bajo el concepto de flexibilidad cognitiva, que permite (cuando el feedback obtenido indica que es necesario) cambiar el set o criterio cognitivo. Si es así, es posible que la puntuación que mejor se adecua (aunque es poco sensible) sea el número de categorías completadas (el paciente no completa ni siquiera una de las 6 perseverando una y otra vez en el mismo error impidiéndole la consecución del objetivo. El paciente se muestra rígido, perseverante y “estereotipado” tanto en la ejecución de la prueba como en las propias estrategias que emplea en su vida diaria, sean o no adecuadas.
Un estudio revisado informó de diferencias en el rendimiento de WCST entre adultos con y sin TDAH y Horton encontró que los adultos con TDAH demostraron un rendimiento alterado. Sin embargo, La mayoría de los estudios no han encontrado diferencias de rendimiento en el WCST en adultos con TDAH en relación con los controles. Según un metaanálisis reciente realizado por Demakis evidenció que las diferencias más robustas se encontraban en casos con TDAH y daño documentado en el lóbulo frontal. Una interpretación de la falta de déficits consistentes en el WCST entre adultos con TDAH es que el WCST es sensible a una disfunción frontal más grave y menos capaz de detectar deficiencias relativamente más leves, como las que pueden caracterizar a los adultos con TDAH.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TDAH EN ADULTOS
Debido a que el TDAH en adultos es una condición que se produce a largo de la vida y que se inicia en la infancia, es necesario evaluar los síntomas, el curso y el nivel de disfunción asociada en la infancia. Para ello se emplea, entre otras, una entrevista retrospectiva sobre conductas en la infancia. Siempre que sea posible, la información debe ser recogida a través del paciente y complementada por la información aportada por informantes que conocieran a la persona cuando era niño (normalmente padres o familiares cercanos).
La Entrevista Diagnóstica del TDAH en adultos (DIVA, por sus siglas en neerlandés) se basa en los criterios DSM-IV y es la primera entrevista estructurada holandesa para el TDAH en adultos. La DIVA ha sido desarrollada por J.J.S. Kooij y M.H. Francken y es la sucesora de la anterior Entrevista Semiestructurada sobre el TDAH en adultos 2,3. A fin de simplificar la evaluación de cada uno de los 18 síntomas que forman parte de los criterios necesarios para el diagnóstico del TDAH, durante la infancia y la edad adulta. La entrevista proporciona una lista de ejemplos concretos y realistas, sobre conductas actuales o retrospectivas (infancia). Los ejemplos están basados en descripciones comunes facilitadas por pacientes adultos con TDAH. También se proporcionan ejemplos de los tipos de disfunción comúnmente asociados a los síntomas en cinco áreas de la vida diaria:
trabajo y educación.
relaciones y vida en familia.
contactos sociales.
tiempo libre y hobbies.
seguridad en sí mismo.
autoimagen.
Siempre que sea posible, se puede hacer la DIVA al adulto en presencia de su pareja y/o de un familiar. Así poder evaluar al mismo tiempo la información colateral (hetero anamnesis) y retrospectiva. El tiempo necesario para completar la DIVA oscila entre una hora y una hora y media. La versión del DIVA en lengua castellana se puede descargar: Aquí
Recomendaciones de Murphy y Gordon, 1998
Tras comprobar, mediante autoinforme y si es posible con un segundo informante la presencia de síntomas propios del TDAH, se deben contestar cuatro preguntas:
¿Existen evidencias acerca de la relación entre los síntomas de TDAH en la infancia y un deterioro posterior significativo y crónico en diferentes ámbitos?
¿Existe, de forma creíble, una relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente en diferentes ámbitos?
¿Hay otra patología que justifique los síntomas mejor que el TDAH?
Para los pacientes que cumplen criterios para el TDAH, ¿hay alguna evidencia de que existan condiciones comórbidas? Es importante distinguir que síntomas se deben al TDAH y cuales a otra patología comórbida.
En la elaboración de este artículo han colaborado los psicólogos Javier Tirapu y Miguel Ángel Rizaldos
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