Nutrición parenteral ¿en cuáles pacientes debe usarse?

La nutrición parenteral es la administración en forma continua de una solución hiperosmolar, la cual contiene hidratos de carbono, proteínas, grasas y otros grupos de nutrientes necesarios, a través de un catéter permanente, que se encuentra insertado en la vena cava superior normalmente. Este es el método que se prefiere usar en aquellas personas que se encuentran hospitalizadas y que no pueden alimentarse por sí mismas.

Resulta esencial para un buen aprovechamiento de los nutrientes y de la energía, que en la nutrición parenteral se administren los hidratos de carbono y las proteínas de forma simultánea, además de que exista una relación adecuada entre calorías y nitrógeno (de 100-150 Kcal/g de nitrógeno).

A través de distintos estudios se ha demostrado que la nutrición parenteral tiene menos riesgo de complicaciones como las infecciones, entre otros de sus beneficios se encuentra que ayuda a pacientes que serán sometidos a cirugías, especialmente a aquellos con desnutrición severa.

Indicaciones de la nutrición parenteral:

A pesar de los beneficios que aporta la nutrición parenteral, hay indicaciones específicas acerca de cuándo debe ser usada, esencialmente deben ser pacientes que tengan necesidades nutricionales específicas y que por supuesto no se tenga ninguna complicación asociada; ya que el objetivo de la nutrición parenteral es aportar calorías suficientes para que los tejidos puedan repararse y mantener la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.

Entre las indicaciones están:

Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves (fístula traqueoesofágica, onfalocele, atresia intestinal masiva o gastroquisis).

Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal relacionada con síndrome de intestino corto, deficiencia enzimática, malabsorción, íleo por meconio o diarrea idiopática.

Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco días o cuando no es factible la nutrición entérica.

Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas mediante alimentación con sonda entérica o por residuos altos.

Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección masiva de intestino delgado.

Fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas con eliminación alta (más de 500 ml/día).

Enfermos con afección maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutrición puede poner en peligro el éxito al aplicar una opción terapéutica.

Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa en quienes están afectadas porciones importantes de la mucosa de absorción.

Enfermos quirúrgicos con íleo paralítico prolongado secundario a cirugías mayores (más de 7-10 días), lesiones múltiples, traumatismo abdominal contuso o abierto.

Enfermos con íleo reflejo producto de una complicación de diversas enfermedades médicas.

Pacientes con intestino de longitud normal pero malabsorción secundaria a esprue, insuficiencia enzimática o pancreática, hipoproteinemia, enteritis regional o colitis ulcerosa.

Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales (diarrea idiopática, vómitos psicógenos, discinesia esofágica después de un ictus isquémico o hemorrágico, o anorexia nerviosa).

Contraindicaciones de la nutrición parenteral:

A su vez, se pueden presentar algunas condiciones en las cuales la nutrición parenteral se encuentra contraindicada, es decir, que no debe usarse en tales situaciones, como son:

Pacientes con descerebración irreversible o deshumanizados de otra manera.

Ausencia de un objetivo específico en el tratamiento del paciente.

Enfermos en los que en lugar de prolongar una vida importante se pospone la muerte inevitable.

Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado, ya que de forma virtual, ninguno es capaz de adaptarse lo suficiente a pesar de períodos prolongados de nutrición parenteral.

Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave que requieren control o corrección antes de intentar la alimentación intravenosa hipertónica.

Pacientes con buen estado nutricional.

Posibilidad de alimentación por el tubo digestivo.

Tipos de nutrición parenteral:

En general, hay dos formas para aplicarla y son:

Nutrición parenteral total:

También conocida como nutrición parenteral central, la cual requiere el acceso a una vía de diámetro grande por la cual se puedan administrar todos los requerimientos nutricionales del individuo; por lo que todos los micronutrientes y macronutrientes necesarios se administran por esta vía y el contenido de dextrosa es alto (aproximadamente de un 15 a un 25%).

Nutrición parenteral periférica:

En vista de que la osmolaridad de la solución que se administra en este tipo de nutrición parenteral es menor (por la reducida cantidad de dextrosa de un 5-10% y de proteínas 3%), es posible que se haga a través de venas periféricas; pero este método no resulta eficaz en aquellos pacientes con desnutrición grave en vista de que algunos micronutrientes no pueden ser administrados por la imposibilidad de concentrarlos en volúmenes pequeños. Se considera utilizar este método cuando no hay acceso a vías centrales o si solo se requiere apoyo nutricional complementario y sólo se puede utilizar por periodos cortos de tiempo, en general lo ideal serían menos de dos semanas.

¿Cómo debe ser una nutrición parenteral adecuada?

La solución que será administrada debe tener una concentración final de 15-25%  de dextrosa y de 3-5% de aminoácidos cristalinos.

Las soluciones, generalmente, se preparan en las farmacias, lo cual es lo ideal para evitar el riesgo de contaminación.

La cantidad apropiada de electrolitos y aminoácidos variará en cada paciente, ya que depende de la vía de pérdida de líquidos y electrolitos, la función renal, el índice metabólico, el estado patológico subyacente y la función cardíaca.

Debe estar complementada por preparados vitamínicos, mientras que la vitamina K debe administrase una vez a la semana en vista de que no se encuentra disponible en dichos preparados.

Es recomendable que incluya grasas, ya que si se utiliza por tiempo prolongado, se puede manifestar una carencia de ácidos grados esenciales, manifestándose en el paciente como: pérdida de pelo y dermatitis escamosa y seca.

Luego de que un paciente haya sido sometido a este tipo de nutrición, su dieta debe estar complementada por preparados de oligominerales, porque se suele asociar una carencia de ellos y de esta forma se evita.

Si el paciente presenta pérdidas de líquidos importantes, entonces se deben administrar tanto líquidos como electrolitos adicionales.

Se debe monitorear continuamente la diuresis, el balance hídrico, los signos vitales y el peso del paciente.

Al menos una vez a la semana se debe realizar una hematología completa, BUN, función hepática, fosfato y magnesio séricos.

Los primeros días de la infusión, debe mediarse la glicemia capilar cada 6 horas y la sérica una vez al día; luego se hace en intervalos más separados pero igual debe medirse frecuentemente.

Complicaciones de la nutrición parenteral:

Algunas veces, se pueden presentar complicaciones producto de la administración de la nutrición por dicho método, pero cabe aclarar que las mismas no se presentan en todos los pacientes, por lo que no es absoluto; entre las complicaciones están:

Complicaciones técnicas:

Sepsis secundaria a la contaminación del catéter venoso central: Esta es una de las complicaciones que se asocia con mayor frecuencia, además de ser una de las más importantes en vista de la repercusión clínica que conlleva; se suele observar en aquellos pacientes que por tiempo prolongado han tenido el catéter. Uno de los primeros signos observados en estos casos suele ser la intolerancia a la glucosa en pacientes que no tenían ningún tipo de dificultad con respecto a la nutrición parenteral; algunas veces puede estar acompañada de fiebre o no, pero si se presenta y no se encuentra otro foco infeccioso entonces debe extraerse el catéter y tomar muestras para estudios microbiológicos, además de reemplazarlo y colocarlo en la vena subclavia contralateral.

Para saber más acerca del tema, lee: Sepsis. 

Colocación del catéter: Es decir, complicaciones derivadas de la técnica al colocar el catéter, entre las cuales están el neumotórax, perforación cardíaca con taponamiento, lesión del conducto torácico, arritmia cardíaca, lesión de la arteria subclavia, embolia por catéter y embolia grasa; todo esto puede evitarse si se utiliza una técnica correcta.

Infección del catéter: Esta es una complicación frecuente, en vista de la manipulación excesiva que existe cuando se está colocando, si se coloca en la femoral el riesgo de infección es más grande, mientras que si se coloca en la vena subclavia el riesgo de infección es muy pequeño. También, influye en el riesgo de infección del catéter el tiempo que lleva colocado, ya que si lleva menos de tres días el riesgo de infección es insignificante, por el contrario si lleva más de una semana colocado, entonces el riesgo de infección asciende de 5-10 %.

Complicaciones metabólicas:

Hiperglicemia: Esta es una complicación que puede presentarse en aquellos pacientes con intolerancia progresiva a la glucosa con ritmos normales de infusión o en el caso de que las soluciones hipertónicas se infundan con mucha rapidez, pero sólo se pudiera presentar en pacientes con diabetes mellitus o que fueron sometidos a una cirugía mayor o a estrés. Para corregir esta condición solo debe restituirse el volumen normal y corregir las alteraciones hidroelectrolíticas asociadas, además de utilizar insulina. Para poder evitar esta complicación, solo es necesario llevar un control diario de balance hídrico y de los valores de glicemia.

Si te interesa, puedes leer: Beneficios de la insulinoterapia. 

Alimentación con exceso: Hay muchas complicaciones asociadas a los casos de alimentación en exceso en pacientes que se encuentran recibiendo nutrición parenteral, como: Retención de dióxido de carbono que lleva a insuficiencia respiratoria, esteatosis hepática, colestasis y formación de cálculos biliares.

Enzimas hepáticas: Las cuales suelen elevarse, tanto las aminotransferasas, como la bilirrubina y la fosfatasa alcalina; cuyos valores pasan a normalizarse de una a dos semanas después, de no ser así, entonces se deben descartar otras causas.

A pesar de que pueden obtenerse muchos beneficios con la administración de nutrición parenteral,  la misma no debe ser usada si no es necesaria para la mejoría del paciente, siempre deben tomarse en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones a la hora de decidir si es la terapia apropiada o no.

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